醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 各國(guó)規(guī)定不同

　　國(guó)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理大都納入對(duì)醫(yī)生的整體管理之中，不同國(guó)家的衛(wèi)生行政管理部門(mén)或行業(yè)組織對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求不一。奧地利要求必須是資深專(zhuān)科醫(yī)師;澳大利亞要求必須是高年資醫(yī)師;印度尼西亞要求必須是資深醫(yī)師;阿根廷要求醫(yī)師畢業(yè)后必須在公立醫(yī)院工作7年以上;葡萄牙規(guī)定醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)不得多點(diǎn)執(zhí)業(yè);美國(guó)要求按照醫(yī)師執(zhí)照所屬州執(zhí)業(yè);德國(guó)、瑞典對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)作了規(guī)定;英國(guó)要求醫(yī)師每周要在公立醫(yī)院工作4天;愛(ài)爾蘭要求醫(yī)師每周在公立醫(yī)院工作33小時(shí);澳大利亞規(guī)定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間、數(shù)量及范圍;泰國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有行業(yè)認(rèn)證程序等。

　　古巴 醫(yī)師醫(yī)院全姓“公”

　　與世界上大多數(shù)醫(yī)師都是自由執(zhí)業(yè)者不同，實(shí)行公立醫(yī)療體制的古巴，所有醫(yī)務(wù)人員都是國(guó)家的雇員，領(lǐng)取國(guó)家固定的工資。在以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的醫(yī)療體系中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或兼職執(zhí)業(yè)的模式在古巴缺乏存在的背景。

　　古巴實(shí)行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療融資完全依靠國(guó)家稅收，醫(yī)療供給禁止私人進(jìn)入。國(guó)家承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)的公平性、全民覆蓋原則得到普遍認(rèn)可。家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所是整個(gè)醫(yī)療體系的核心。

　　古巴的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)一直在GDP中占有較高比例，即使在經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期也是如此。其醫(yī)療制度是把資源投到基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員方面，而不是購(gòu)置昂貴的藥物和設(shè)備，從而使醫(yī)療服務(wù)業(yè)成為高科技的“勞動(dòng)力密集行業(yè)”。古巴的醫(yī)生是古巴政府的一項(xiàng)大規(guī)模計(jì)劃中的一部分，他們?yōu)樵馐茏匀粸?zāi)害的國(guó)家和地區(qū)(特別是第三世界國(guó)家)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。目前許多美洲的醫(yī)學(xué)院學(xué)生在位于古巴的拉丁美洲醫(yī)學(xué)院接受培訓(xùn)。古巴十分重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，人均醫(yī)生占有量在世界上名列前茅，醫(yī)護(hù)人員資源相對(duì)比較充實(shí)。醫(yī)院和醫(yī)療人員不會(huì)因病人患病的不同而差異對(duì)待。

　　據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，古巴每170人中就有一位醫(yī)生，擁有世界第二高的醫(yī)生比例，僅低于意大利。

　　英國(guó) “四加一”模式

　　英國(guó)在2001年對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)作出了限制規(guī)定。對(duì)于新進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)的醫(yī)師，必須工作7年以后，才能選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。英國(guó)政府也曾通過(guò)限制公共衛(wèi)生部門(mén)執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的薪資水平作為對(duì)醫(yī)師“雙重執(zhí)業(yè)”的回應(yīng)，如全職顧問(wèn)醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的所得收入，不得超過(guò)其在NHS系統(tǒng)所得總收入的10%。同時(shí)，對(duì)于NHS系統(tǒng)內(nèi)簽署全職合同的醫(yī)師，雖然允許他們?cè)谒饺酸t(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療服務(wù)，但必須把他們?cè)贜HS系統(tǒng)工資的9%上交。

　　英國(guó)政府也計(jì)劃對(duì)在NHS系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)期工作的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，將薪資增幅與參與NHS相關(guān)活動(dòng)掛鉤。但是在2003年，政府在與工會(huì)商議后不得不妥協(xié)，醫(yī)師并不需要向NHS作出實(shí)質(zhì)性保證(是否在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè))也可以提高薪酬水平。

　　英國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周5個(gè)工作日，只要4天在醫(yī)院工作，剩下1天就可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。大部分專(zhuān)科醫(yī)師受雇于醫(yī)院，但公立醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師是可以在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職的，專(zhuān)科醫(yī)師需要完成公立醫(yī)院任務(wù)，才可以到私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職。

　　加拿大 防止私立醫(yī)院謀求政府補(bǔ)貼

　　在加拿大，醫(yī)師注冊(cè)由各省醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。比如在安大略省，即應(yīng)向安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)申請(qǐng)。想要到省外執(zhí)業(yè)，必須申請(qǐng)同等登記證，并依照《安大略醫(yī)務(wù)人員法》有關(guān)國(guó)內(nèi)貿(mào)易協(xié)議的勞動(dòng)力流動(dòng)條款來(lái)評(píng)估。通過(guò)申請(qǐng)者，可以領(lǐng)到“省外執(zhí)業(yè)證”�？拷�北極地區(qū)的紐納武特地區(qū)不受限制。

　　2009年，魁北克省醫(yī)師協(xié)會(huì)與安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)訂立協(xié)議，方便兩個(gè)省之間的醫(yī)師流動(dòng)。適用于持有全面的、不受限制的、無(wú)條件的獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)師。

　　加拿大對(duì)私人執(zhí)業(yè)限制很?chē)?yán)，其嚴(yán)格程度甚至被稱(chēng)為“可與古巴及朝鮮相提并論”。能不能在私立醫(yī)院行醫(yī)，加拿大10個(gè)省的立場(chǎng)各不相同�？偟膩�(lái)講，其目的不是將私人執(zhí)業(yè)定性為非法，而是防止私立醫(yī)院依賴來(lái)自公立醫(yī)院的政府補(bǔ)貼謀求發(fā)展。

　　不管哪個(gè)省，醫(yī)生都可以自由退出公共計(jì)劃。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的醫(yī)師可以自由收費(fèi)。而在這3省，私人行醫(yī)的收費(fèi)不能高過(guò)公共計(jì)劃的可付費(fèi)用。在這3省私人執(zhí)業(yè)并不違法，但受價(jià)格的限制。

　　美國(guó) 限制住院醫(yī)在外執(zhí)業(yè)

　　美國(guó)醫(yī)師大都是自由職業(yè)者，獨(dú)立開(kāi)業(yè)，他們利用醫(yī)院的床位、儀器、設(shè)施和輔助人員對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，獨(dú)立向病人或者保險(xiǎn)公司或者政府收取費(fèi)用。醫(yī)院則根據(jù)病人的疾病分類(lèi)和在治療過(guò)程中提供的手術(shù)和服務(wù)等級(jí)獨(dú)立收費(fèi)。除了自己的診所，醫(yī)師可以在不同的醫(yī)院行醫(yī)。因此，對(duì)于很大一部分(75%左右)的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言，由于其與醫(yī)院不存在直接的雇傭關(guān)系，只需要滿足各州衛(wèi)生管理委員會(huì)的相關(guān)要求，即可以在該州執(zhí)業(yè)。

　　美國(guó)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制，主要集中在對(duì)住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)方面，是通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的規(guī)章來(lái)實(shí)現(xiàn)的。美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照指南明確禁止住院醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)。該指南規(guī)定：所有醫(yī)師執(zhí)照的申請(qǐng)者，必須在得到美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)或者美國(guó)骨病協(xié)會(huì)所認(rèn)可的研究生訓(xùn)練項(xiàng)目中完成至少3年的訓(xùn)練，才可以申請(qǐng)無(wú)限制的醫(yī)師執(zhí)照。只有被認(rèn)為有資格取得無(wú)限制醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，才能夠獨(dú)立為患者提供服務(wù)，而住院醫(yī)師根本無(wú)法取得這個(gè)執(zhí)照。

　　美國(guó)急救醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)于急診科住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)也作出了禁止性規(guī)定：只有急救醫(yī)學(xué)的老師才能夠獨(dú)立提供急救護(hù)理。該老師必須得到美國(guó)急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)，或者美國(guó)骨病協(xié)會(huì)，或者美國(guó)骨病急救委員會(huì)的認(rèn)證，或者完成美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)或者美國(guó)骨病協(xié)會(huì)所認(rèn)可的急診科住院訓(xùn)練并且通過(guò)考試。住院醫(yī)師和其他不滿足條件的醫(yī)師，則不足以獨(dú)立勝任急診科艱巨復(fù)雜的急救工作。美國(guó)急診科住院醫(yī)師指導(dǎo)委員會(huì)也作出了相似的規(guī)定：急診科的醫(yī)護(hù)工作必須由完成符合相關(guān)規(guī)定的住院實(shí)習(xí)項(xiàng)目的醫(yī)師完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能夠單獨(dú)執(zhí)業(yè)。

　　美國(guó)主要通過(guò)一系列影響醫(yī)師收入的方法，讓醫(yī)師對(duì)是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行考量和判斷，從而避免因?yàn)獒t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而降低其工作效率和動(dòng)力。

　　德國(guó) 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有3種類(lèi)型

　　德國(guó)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)類(lèi)型主要包括院外醫(yī)師制度、急救值班制度、開(kāi)業(yè)醫(yī)師代理制度3種。

　　院外醫(yī)師制度：即開(kāi)業(yè)的專(zhuān)科醫(yī)師與特定的醫(yī)院訂立契約，利用醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)院職員等診治自己的患者。在德國(guó)總體而言，在醫(yī)院供職的醫(yī)生中有6%為院外醫(yī)師，其所收取的診療費(fèi)的一部分應(yīng)按照合同規(guī)定上繳醫(yī)院。

　　急救值班制度：德國(guó)實(shí)行急救值班制度，根據(jù)德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)醫(yī)協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的《共同急救業(yè)務(wù)規(guī)則》的規(guī)定，下列人員都有參與急救值班的法定義務(wù)：合同醫(yī)生、經(jīng)認(rèn)可具有開(kāi)業(yè)權(quán)限且該認(rèn)可與一般診療領(lǐng)域相關(guān)聯(lián)的醫(yī)師，以及從事自由診療的開(kāi)業(yè)醫(yī)師。在德國(guó)，除開(kāi)業(yè)醫(yī)師外，還有約1.1萬(wàn)名其他醫(yī)師也有權(quán)提供門(mén)急診服務(wù)，他們通常是醫(yī)院的科主任，被允許在特定的時(shí)間(如下班后)提供一定的服務(wù)。這約占2%的門(mén)急診服務(wù)量。

　　開(kāi)業(yè)醫(yī)師代理制度：根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定，開(kāi)業(yè)醫(yī)師原則上可以相互代理。在代理關(guān)系結(jié)束后，患者仍由原開(kāi)業(yè)醫(yī)師診療。代理醫(yī)師按照法律規(guī)定到被代理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事代理醫(yī)師業(yè)務(wù)的，屬于法律所允許的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情形。

　　澳大利亞 可以在公家領(lǐng)地干私活

　　在澳大利亞，醫(yī)學(xué)老師大部分集中在大型國(guó)立醫(yī)院，尤其是大學(xué)附屬醫(yī)院。公立醫(yī)院的高年資醫(yī)師分為全職醫(yī)師和非全職醫(yī)師兩種，且大多數(shù)為非全職醫(yī)師。非全職醫(yī)師每周在國(guó)立醫(yī)院上班的時(shí)間是固定的，剩下的時(shí)間則可以到外院(一些規(guī)模較小的國(guó)立醫(yī)院和私立醫(yī)院)以兼職的形式執(zhí)業(yè)，通常一位醫(yī)師可以同時(shí)在3家～4 家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

　　受聘于公立醫(yī)院的老師被授予私人執(zhí)業(yè)的權(quán)利，并具有按照基本的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)向有私人保險(xiǎn)的病人收費(fèi)的權(quán)利。公立醫(yī)院每個(gè)醫(yī)學(xué)老師在不同機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間安排的比例是不同的，這主要取決于他們的雇傭合同條款。公立醫(yī)院醫(yī)師的私人執(zhí)業(yè)活動(dòng)可能是在公立醫(yī)院中，也可能是在醫(yī)院之外提供咨詢服務(wù)。老師也可以在自己的診室或私立醫(yī)院開(kāi)展一些基本的私人項(xiàng)目，也可以作為出診醫(yī)生在其他公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，以合同的形式按照服務(wù)項(xiàng)目或按次收費(fèi)。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在私立部門(mén)執(zhí)業(yè)的服務(wù)量不應(yīng)超過(guò)政府規(guī)定的最大額度。公立醫(yī)院工作的醫(yī)師可以在公立醫(yī)院之外私人執(zhí)業(yè)，也可以在自己所工作的公立醫(yī)院為有私人保險(xiǎn)的病人看病，但私人保險(xiǎn)病人所占用的病床數(shù)不能超過(guò)醫(yī)院總病床數(shù)的25%。

　　在澳大利亞，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不涉及醫(yī)療糾紛的處理困難問(wèn)題。如果醫(yī)師沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，病人不會(huì)找他看病，醫(yī)院也不會(huì)聘請(qǐng)他當(dāng)醫(yī)生。因?yàn)橐坏┌l(fā)生巨額賠償，醫(yī)生即使傾家蕩產(chǎn)也賠不起。公立醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)是由醫(yī)院負(fù)責(zé)支付的。澳大利亞雖然醫(yī)療糾紛較多，但都是通過(guò)法律途徑解決。除了保險(xiǎn)公司和醫(yī)院雇有律師外，許多高年資醫(yī)師也聘請(qǐng)私人律師，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由相應(yīng)的律師出面解決，絲毫不影響醫(yī)師和醫(yī)院的正常工作。

　　(作者：謝啟麟 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng);馬彥茹 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)編輯部副主任;李鳴莉 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)編輯部職員)

來(lái)源: 健康報(bào)

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