醫(yī)保救命錢竟成唐僧肉
不久前,上海破獲一起詐騙醫(yī)保基金犯罪案件,涉案資金流量高達(dá)6000萬(wàn)元,其中一涉案人員在四川成立了醫(yī)藥公司。這意味著,藥販子在上海收來(lái)的問(wèn)題藥在重新包裝后,將能通過(guò)涉案醫(yī)藥公司流入管控嚴(yán)密的正規(guī)藥品市場(chǎng)。目前,案件正在審理中。
近年來(lái),類似的騙保案件頻發(fā),醫(yī)保資金被大肆套取。
借卡收藥現(xiàn)象普遍,醫(yī)院、藥販和參保者利益交織
南京市社保中心稽核部負(fù)責(zé)人介紹,各地醫(yī);疬`規(guī)行為大致分三大類型。第一類,是三級(jí)醫(yī)院中存在的以住院等過(guò)度醫(yī)療為主的違規(guī)行為;第二類,是二級(jí)以下醫(yī)院及藥店中存在的以門診購(gòu)藥等道德風(fēng)險(xiǎn)為主的違規(guī)行為,主要包括以藥換藥、以藥換物、超劑量購(gòu)藥等;第三類是個(gè)人行為,主要是虛構(gòu)資格及待遇等。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江說(shuō),現(xiàn)在甚至有整個(gè)醫(yī)院投入到異地騙保的情況,呈現(xiàn)地域化、團(tuán)伙化、家族化的趨勢(shì)。“院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù),程序都是真的,病例、發(fā)票也是真的,但病人是假的,沒(méi)有實(shí)際看病的過(guò)程!
騙保的手段,除通過(guò)偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、病史等相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷憑證騙取醫(yī)保基金外,更普遍的是通過(guò)騙取醫(yī)保藥品販賣牟利,或?qū)⑨t(yī)?ǖ柔t(yī)保憑證有償租借給他人謀求利益。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處副處長(zhǎng)張明說(shuō),前幾年上海有人擺著牌子公開(kāi)在菜場(chǎng)、鬧市區(qū)收藥,這些其實(shí)都是騙取醫(yī);鸬男袨!巴ㄟ^(guò)公安、藥監(jiān)、衛(wèi)生、城管跨部門合作,落實(shí)區(qū)域責(zé)任制,收藥現(xiàn)象已大為減少!
過(guò)去,參保人員將自己吃剩的藥賣給藥販子,藥販子只是收藥,只能定非法經(jīng)營(yíng)罪。現(xiàn)在有的參保人把個(gè)人賬戶錢用完后,把卡租給藥販子。“一次50到100元,按月租的是2000元,租一年是24000元。” 陳金江說(shuō)。
上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所發(fā)現(xiàn),藥販子每天只工作半天,早上7點(diǎn)掛號(hào),11點(diǎn)收攤,風(fēng)雨無(wú)阻,按50%價(jià)格回收,利潤(rùn)極高!八掷锟赡苡20 張卡,就跑量!标惤鸾f(shuō),通過(guò)立體式監(jiān)管,一看到有疑問(wèn)的對(duì)象馬上就全線跟蹤,追查到醫(yī)院看是不是本人取藥,是真的幫人代領(lǐng)還是租卡收藥!坝行┽t(yī)院已經(jīng)很警惕了,藥房發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期拿別人卡的人就向我們報(bào)告。然后藥販就在馬路上雇槍手,10塊錢幫忙開(kāi)次藥。”
按正常程序,藥廠需要經(jīng)過(guò)幾級(jí)機(jī)構(gòu)才能將藥送到參保人手里,而藥販?zhǔn)召?gòu)藥品后直接銷售,重新包裝,一旦包裝錯(cuò)了,后果不堪設(shè)想。“如糖尿病注射的針劑,要求在一定的溫度條件下保存,藥販?zhǔn)召?gòu)的不可能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn),很危險(xiǎn)!标惤鸾f(shuō)。
取證困難,監(jiān)管面臨不少挑戰(zhàn)
2001年,上海在全國(guó)率先成立了醫(yī)保監(jiān)督檢查所!霸瓉(lái)公費(fèi)醫(yī)療沒(méi)有限定次數(shù),在醫(yī)保改革初期,醫(yī)保部門對(duì)就診次數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)15次,連續(xù)三個(gè)月30次,一次超過(guò)5000元就接受我們監(jiān)管,指標(biāo)越來(lái)越細(xì),對(duì)參保人員監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)。”陳金江說(shuō),目前通過(guò)信息系統(tǒng)能看到實(shí)時(shí)結(jié)算的明細(xì),就診異常的參保人將被納入監(jiān)管,先通過(guò)計(jì)算機(jī)三級(jí)審核,再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。南京的社保中心也于2003年成立稽查部門;2005年推行了《南京市社;斯芾磙k法》,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店通過(guò)協(xié)議方式進(jìn)行監(jiān)管,并每年細(xì)化完善協(xié)議。
監(jiān)管不斷強(qiáng)化,但在采訪中,社保中心的多名工作人員坦言,執(zhí)法過(guò)程中仍存在著不小的挑戰(zhàn)。
首先,大部分騙取醫(yī);鸢讣∽C難。以借卡販藥這種形式來(lái)說(shuō),如果以欺詐罪打擊,需要當(dāng)場(chǎng)有1萬(wàn)元才能算證據(jù),非法經(jīng)營(yíng)罪5萬(wàn)元起刑,現(xiàn)場(chǎng)抓5萬(wàn)元更難!拔覀冃枰倘∽C,上海的配藥窗口、藥店窗口,支付過(guò)程中都有攝像頭監(jiān)控。但如果現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)證據(jù),要靠口供更難!睆埫髡f(shuō)。
其次,參保人員多為老弱病殘等弱勢(shì)群體,部分人法律意識(shí)淡薄!耙恍┎∪艘藏溬u藥品。比如腎移植等大病患者,到了病情穩(wěn)定期,就靠販賣掙錢,以病養(yǎng)病!
公共基金欺詐與普通欺詐案的不同之處在于,沒(méi)有特定的被欺詐對(duì)象,且當(dāng)事各方存在合謀的問(wèn)題更加復(fù)雜,使得這類案件嫌疑人很難得到法辦。
這種形勢(shì)下,醫(yī)保監(jiān)管力量卻跟不上。上海市相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,上海的醫(yī)保專職監(jiān)管隊(duì)伍只有50人的編制,區(qū)縣監(jiān)管工作缺編十分突出,平均每個(gè)區(qū)縣只有1人從事或兼職醫(yī)保監(jiān)管工作。目前上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)千余家,參保人員約1600萬(wàn),監(jiān)管壓力非常大。
“騙保入刑”很必要,量刑標(biāo)準(zhǔn)須細(xì)化
過(guò)去,由于刑法上一直沒(méi)有明確界定,對(duì)“騙!蓖孕姓幜P為主。十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議表決通過(guò)關(guān)于刑法有關(guān)規(guī)定的解釋,明確將“騙!毙袨榧{入刑法詐騙公私財(cái)物范圍,數(shù)額較大將以詐騙罪論處。
關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋指出:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
“騙保入刑”很有必要,南京市社保工作人員稱,“在執(zhí)法過(guò)程中,是行政處理還是刑事處罰就有了依據(jù)。同時(shí),也將能與公安等部門聯(lián)動(dòng)配合,提高違法違規(guī)成本!
2001年起,上海騙保人員被刑事起訴已有實(shí)踐。但目前,醫(yī)保欺詐屬于經(jīng)濟(jì)犯罪的何種類型還存在分歧,尚未有專門針對(duì)醫(yī);鸬壬绫;鹌墼p的涉刑法律法規(guī)。總體來(lái)講,目前對(duì)社;鹪p騙只能等同于一般經(jīng)濟(jì)犯罪,量刑偏輕。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人建議,應(yīng)進(jìn)一步制定和完善醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法相銜接的法律法規(guī),人民法院等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)社保(醫(yī)保)基金欺詐罪行的構(gòu)成要件予以進(jìn)一步解釋,明確起刑標(biāo)準(zhǔn),提高執(zhí)法實(shí)踐的可操作性。
來(lái)源:人民日?qǐng)?bào)
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