2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試專項(xiàng)模擬(含評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))2
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中毒型細(xì)菌性痢疾
[病例摘要]
女性,5歲半,發(fā)熱伴腹瀉一天,2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次
一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃,微感咽痛,不咳嗽,無(wú)吐瀉,查WBC19.3?109/L,認(rèn)為上感,靜滴青霉素及氨芐青霉素等,體溫不退,發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉,約20-30分鐘一次大便,量少,黃色粘液便,有膿血,嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī),見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍,口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽,服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次,表現(xiàn)為雙目上翻,四肢強(qiáng)直、抖動(dòng),口周青紫、意識(shí)喪失,持續(xù)15分鐘左右,經(jīng)針刺人中,肌注魯米那鈉(量不詳)緩解,止抽后一直昏迷,醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U, 5%碳酸氫鈉40ml,轉(zhuǎn)入院。入院時(shí),碳酸氫鈉尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史,既往無(wú)高熱驚厥史。
查體:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,體重 18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,壓眶有反應(yīng),不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分,律齊,心音尚有力,雙肺呼吸音清,腹平軟,肝脾未觸及,腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出,頸無(wú)抵抗,克氏征(-),布氏征(-),雙巴氏征(+).
化驗(yàn):血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L, 中性桿狀8%,中性分葉70 %,淋巴22%,plt:110×109/L,便常規(guī):黃色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)
(二)診斷依據(jù)
1.起病急,高熱,起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便
2.驚厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深淺反射未引出,雙巴氏征(+),肢端涼,發(fā)紺,心率快,血壓低(休克型表現(xiàn))
3.大便常規(guī)WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移
二、鑒別診斷(5分)
1.急性壞死性腸炎
2.其他腹瀉:小兒腸炎,阿米巴痢疾,腸套疊
3.高熱驚厥
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血生化:電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+
2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
四、治療原則(3分)
1.病原治療:抗生素
2.抗休克治療:液療,血管活性藥物,強(qiáng)心藥
3.降顱壓治療,甘露醇
4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用
5.對(duì)癥治療:降溫,吸氧,保持呼吸道通暢等
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