2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)：會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)

　　會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)。陰道分娩時(shí)，為了避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，減少會(huì)陰阻力，以利于胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防晚期盆底松弛綜合征，多行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以初產(chǎn)婦為多見(jiàn)。常用的切開(kāi)方式有會(huì)陰斜側(cè)切開(kāi)及正中切開(kāi)兩種。臨床上以前者為多用。 考試用書(shū)

　　【適應(yīng)證】

　　1.估計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免時(shí)，如會(huì)陰堅(jiān)韌、水腫或疤痕形成，胎頭娩出前陰道流血，持續(xù)性枕后位，恥骨弓狹窄等。

　　2.初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)及足月臀位助產(chǎn)術(shù)。

　　3.第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦妊高征、合并心臟病等須縮短產(chǎn)程者。

　　4.巨大兒、早產(chǎn)兒，須預(yù)防顱內(nèi)出血。

　　【體位】

　　產(chǎn)婦取仰臥屈膝位或膀胱截石位。

　　【麻醉】

　　采用陰部神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉。阻滯麻醉作用，包括止痛和松弛盆底肌肉。操作步驟：術(shù)者將一手中、食二指，伸入陰道內(nèi)觸及坐骨棘作指引，另一手持帶長(zhǎng)針頭的注射器裝有0.5%～1%普魯卡因20ml，或0.5%利多卡因5～lOml.在肛門(mén)與坐骨結(jié)節(jié)之連線中點(diǎn)處進(jìn)針，將針頭刺向坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)約1厘米處注射藥液1/2，再將針頭抽回至皮下，沿切開(kāi)側(cè)的大小陰唇、會(huì)陰體皮下做扇型注射，可松弛盆底肌肉。對(duì)側(cè)作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開(kāi)時(shí)，則在會(huì)陰體局部行浸潤(rùn)麻醉。注入藥液時(shí)應(yīng)注意不可注入血管內(nèi)及直腸。

　　【手術(shù)方法及步驟】

　　(一)會(huì)陰斜側(cè)切開(kāi)術(shù)，臨床上以左側(cè)斜切開(kāi)為多。

　　1.切開(kāi) 術(shù)者以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會(huì)陰切開(kāi)剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會(huì)陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)呈45°角放好，于宮縮時(shí)，剪開(kāi)會(huì)陰4～5厘米。

　　注意事項(xiàng)：

　　(1)切開(kāi)時(shí)間應(yīng)在預(yù)計(jì)胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過(guò)早。

　　(2)剪刀應(yīng)與皮膚垂直。

　　(3)如會(huì)陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會(huì)因角度過(guò)小，而誤傷直腸或縫合困難。

　　(4)如為手術(shù)助產(chǎn)則應(yīng)在導(dǎo)尿術(shù)前準(zhǔn)備就緒后切開(kāi)。

　　(5)切開(kāi)后應(yīng)立即用紗布?jí)浩戎寡缬行?dòng)脈出血應(yīng)鉗夾結(jié)扎止血。

　　2.縫合

　　縫合前應(yīng)在胎盤(pán)，胎膜完全娩出后，先檢查其他部分有無(wú)裂傷，再以有帶紗布塞人陰道內(nèi)，以免官腔血液流出影響手術(shù)。術(shù)畢取出，按層次縫合。

　　(1)縫合陰道粘膜：

　　用中、示指撐開(kāi)陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個(gè)切口，用絡(luò)制0號(hào)腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開(kāi)始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應(yīng)對(duì)齊創(chuàng)緣。

　　(2)縫合肌層(提肛肌)：

　　以同線間斷縫合肌層，達(dá)到止血和關(guān)閉死腔為目的。縫針不宜過(guò)密，肌層切口緣應(yīng)對(duì)齊縫合切開(kāi)之下緣肌組織往往會(huì)略向下錯(cuò)開(kāi)，應(yīng)注意恢復(fù)解剖關(guān)系。

　　(3)縫合皮下及皮膚組織：

　　以1號(hào)絡(luò)制腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。

　　注意縫針勿過(guò)密，縫線勿過(guò)緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。

　　(二)會(huì)陰正中切開(kāi)縫合術(shù)

　　優(yōu)點(diǎn)是損傷組織少于斜側(cè)切開(kāi)術(shù)，出血少，易縫合，愈合佳，術(shù)后疼痛較輕;缺點(diǎn)是如切口向下延長(zhǎng)可能損傷肛門(mén)括約肌甚至直腸。故手術(shù)助產(chǎn)、胎兒大或接產(chǎn)技術(shù)不夠熟練者均不宜采用。

　　1.切開(kāi)

　　局部浸潤(rùn)麻醉后，沿會(huì)陰聯(lián)合正中點(diǎn)向肛門(mén)方向垂直切開(kāi)，長(zhǎng)約2～3厘米，注意不要損傷肛門(mén)括約肌。

　　2.縫合

　　(1)縫合陰道粘膜：

　　以0號(hào)絡(luò)制腸線間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織。切勿穿透直腸粘膜，必要時(shí)可置1指于肛門(mén)內(nèi)做指引。

　　(2)縫合皮下脂肪及皮膚：

　　以1號(hào)絡(luò)制腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用0號(hào)絡(luò)制腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合，可不拆線。

　　(三)縫合后處理

　　取出陰道內(nèi)塞紗，仔細(xì)檢查縫合處有無(wú)出血或血腫。常規(guī)肛診檢查有無(wú)腸線穿透直腸粘膜。如有，應(yīng)立即拆除，重新消毒縫合。

　　【術(shù)后護(hù)理】

　　1.保持外陰清潔，術(shù)后5天內(nèi)，每次大小便后，用碘伏棉球擦洗外陰，勤更換外陰墊。

　　2.外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時(shí)內(nèi)，可用95%酒精濕敷或冷敷，24小時(shí)后可用50%硫酸鎂紗布濕熱敷，或進(jìn)行超短波或紅外線照射，1次/日，每次15分鐘。縫線手術(shù)后3～5日拆線。

　　3.術(shù)后每日查看切口，若發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即拆線，徹底清創(chuàng)，引流，換藥。

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