中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：肺結(jié)核

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　　一、診斷要點(diǎn)：

　　1.具有以下幾種情況時(shí)，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并需做進(jìn)一步檢查

　　(1)有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。

　　(2)起病隱匿，病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。

　　(3)長期低熱。

　　(4)咯血或痰中帶血。

　　(5)肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區(qū)聞及濕羅音或局限性哮鳴音。

　　(6)存在結(jié)核病好發(fā)危險(xiǎn)因素，如糖尿病、肺塵埃沉著病、腎功能不全、胃大部切除、免疫抑制劑應(yīng)用、HIV感染或AIDS，新出現(xiàn)呼吸道癥狀和胸部X線異常。

　　(7)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、"風(fēng)濕性"關(guān)節(jié)炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

　　(8)既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1) 全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀 發(fā)熱(長期午后低熱或不規(guī)則高熱) 、盜汗、納差、乏力、體重減輕及咳嗽、咳少量粘液痰、咯血、胸痛等。

　　(2)體征 多無陽性體征，如肺上部尤其肩肝間出現(xiàn)叩診音濁、濕哆音等應(yīng)疑診肺結(jié)核。

　　(3)結(jié)核菌素試驗(yàn) 3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核;成人陽性只說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度( lIU)呈強(qiáng)陽性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。

　　(4)血沉 增快有助于結(jié)核活動(dòng)性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　(5) X線檢查 對肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。

　　(6)痰結(jié)核菌檢查 是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。

　　(7)纖維支氣管鏡及活組織病理檢查 有助于不典型或疑難病例的診斷。

　　3.肺結(jié)核分類 1999年我國制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核)、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

　　鑒別診斷：

　　1.肺癌

　　2.肺炎

　　3.肺膿腫

　　4.支氣管擴(kuò)張

　　5.慢性支氣管炎

　　6.肺塵埃沉著病

　　7.其他發(fā)熱性疾病

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1.全身癥狀 慢性起病，初期僅感疲勞乏力，食欲不振，形體逐漸消瘦，病情進(jìn)展，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、顴紅、形體明顯消瘦等全身中毒癥狀。

　　2.呼吸系統(tǒng)癥狀 ①咳嗽、咳痰;②咯血;③胸痛:④呼吸困難。

　　(二)體征

　　肺結(jié)核早期病灶小或位于肺組織深部時(shí)，多無異常體征。若病變范圍較大且無空洞形成時(shí)，可有肺實(shí)變體征，有空洞形成且引流通暢，位置表淺時(shí)，叩診呈過清音，巨大空洞可聽到帶金屬調(diào)的空甕音。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁音，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　三、西醫(yī)治療

　　1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療) 化療應(yīng)該堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對氨基水楊酸。

　　2.對癥治療 針對毒性癥狀、咯血等進(jìn)行治療。

　　四、肺結(jié)核病因病機(jī)

　　本病與中醫(yī)學(xué)之"肺癆"相類似，可歸屬于"勞瘵"、"急癆"、"勞嗽" 、“尸疰”、“蟲疰”等范疇。

　　1、西醫(yī)病因病理

　　1）.病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病原學(xué) 肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起。

　　(2)感染途徑 肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。

　　(3)易感人群 很多因素能夠影響結(jié)核菌感染的易感性，如遺傳因素、居住環(huán)境和條件、營養(yǎng)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件等。另外，新生兒、老年人或長期使用免疫抑制劑者是本病的易感人群。

　　2）.病理 結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。

　　2、中醫(yī)病因病機(jī)

　　肺癆的致病因素主要有兩個(gè)方面，一為外因感染，"瘵蟲"襲肺;一為內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精耗損。二者相互為因，"瘵蟲"襲肺是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是引起發(fā)病的主要內(nèi)因。

　　本病病變部位主要在肺，與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時(shí)也可涉及心肝。

　　基本病理以陰虛為主，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。

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