2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：特殊類消化性潰瘍的大出血

　　是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，出血量>1000ml約見于10-25%的患者，潰瘍出血是急性上消化道出血的最常見原因，在國內(nèi)5,191例急性上消化道出血的病因分析中占48.7%。患者多有反復(fù)發(fā)作病史，約10-15%患者從無潰瘍病史，而以大量出血為首發(fā)癥狀。典型病例出血前1-2周常有上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或消失?？赡芘c出血后潰瘍局部腫脹炎癥現(xiàn)象減輕及潰瘍創(chuàng)面被血痂覆蓋與胃酸隔離有關(guān)。但亦有毫無出血先兆者。

　　臨床表現(xiàn)主要為嘔血與黑糞。潰瘍一次出血60ml以上即可出現(xiàn)黑糞，嘔血則與出血部位、出血量和出血速度有關(guān)。胃潰瘍一次出血量較多(250-300ml)時可出現(xiàn)嘔血，如出血速度慢或出血量少量，也可僅有黑糞，球部潰瘍伴嘔血者一般較少見，但出血量大或速度快致血流返流入胃，也可出現(xiàn)嘔血?？傊鄶?shù)患者僅有黑糞，而無嘔血，有嘔血者一般均有黑糞。

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　　全身癥狀取決于出血量和出血速度，及患者的反應(yīng)性。如一次出血60-100ml時則僅出現(xiàn)黑糞，而無全身癥狀。出血量<500ml，由于循環(huán)代償，或有輕度頭昏、面色略蒼白、脈搏多正常或稍速，血壓多無變化。繼續(xù)出血則可發(fā)生暈厥或休克，紅細胞、血紅蛋白、血球容積等在出血后數(shù)小時內(nèi)常無變化，約6-12小時后血液稀釋而下降。出血性休克控制后可有低熱(38.5℃以下)，持續(xù)3-5天或糞便轉(zhuǎn)黃后降至正常。出血量多時，可出現(xiàn)輕度腸源性氮質(zhì)血癥，血尿素氮升高，但大多不超過140mmol/L。

　　潰瘍出血的診斷，一般不難。對于明顯潰瘍病史或診斷不易確立者，如病情允許應(yīng)爭取在24-48小時內(nèi)進行急癥纖維胃鏡檢查，以便及時明確診斷，以確定治療措施。內(nèi)鏡診斷準確率可達90%以上，胃鏡下潰瘍出血不難與急性胃粘膜病變，食管胃底靜脈曲張，胃癌等(參考有關(guān)章節(jié))所致上消化道出血相鑒別。

　　潰瘍大出血必須緊急處理。原則為迅速止血及補充血容量。具體措施包括：

　　(一)一般治療絕對臥床休息，必要時給予小量鎮(zhèn)靜劑如安定等。加強護理，密切觀察患者癥狀、嘔血及黑糞的數(shù)量、血壓與脈搏、尿量等。定期復(fù)查血紅蛋白、血球壓積、尿素氮等。除大量嘔血外，一般不必禁食，可給全流食，以中和胃酸，減輕胃饑餓性收縮以利止血。

　　(二)止血措施一般性止血劑如止血芳酸或止血敏可以應(yīng)用，但效果不肯定。白藥(0.5每日3次)口服，去甲腎上腺素8mg加入冷鹽水100-200ml口服或胃管內(nèi)灌注，有一定效果。H2受體拮抗劑甲氰咪哌(每日0.8-1.2g)肌肉注射或靜脈滴注或呋喃硝胺都有較好的療效。內(nèi)鏡下直接噴灑止血劑如1-5%孟氏(Monsell)溶液(堿式硫酸亞鐵溶液)以及內(nèi)鏡下高頻電凝及激光止血等有較好的療效。

　　(三)補充血容量 立即配血，靜脈輸液，先補生理鹽水，5%葡萄糖鹽水，右旋糖酐或其它血漿代用品，如出血量較多，應(yīng)及早輸血。

　　(四)外科手術(shù) 如內(nèi)科治療無效，應(yīng)急癥手術(shù)，手術(shù)指征參考外科學(xué)講義。

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