2013年執(zhí)醫(yī)實踐技能操做必考題（考官手持本）（12）

　　28號題：患者男性，52歲，1年前曾因左心衰竭經(jīng)搶救后緩解。近3個月病情又逐漸加重，食欲不振，時有嘔吐，上腹飽脹感，肝區(qū)隱痛，尿量減少。疑為 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在視診面、頸部及下肢觸診時，可能會發(fā)現(xiàn)那些體征有助于慢性右心衰竭的診斷? (3分)

　　答：視診：面部口唇紫紺(1分)、頸靜脈怒張(1分)、下肢有凹陷性水腫(下垂性水腫)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟叩診操作(要求考生邊操作邊敘述)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法、姿勢正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時作出標記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來(1分)。并測量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應與正常人濁音界基本相符。

　　正常人心相對濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　?、?7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 何謂梨形心?提示什么病變?

　　答：叩診時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰豐滿或膨出，心濁音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狹窄心臟病。(2分)

　　29號題：患者男性，60歲，間斷心悸、胸悶1周。自測脈搏有“停搏”現(xiàn)象。來院就診(18分)。

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在心臟聽診方面應重點注意那些內(nèi)容?(3分)

　　答：心臟聽診時應重點注意：心率(可與脈率相比較)(1分)、心律(是否齊整、有無早搏)(1分)、心音(注意強弱)有無雜音(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個聽診區(qū)的名稱和位置(13分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區(qū)的名稱和位置(8分)

　　講出聽診區(qū)名稱指出具體位置

　　二尖瓣區(qū)(又稱心尖區(qū))(1分)位于心尖搏動最強點，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處(1分)

　　肺動脈瓣區(qū)(0.5分)在胸骨左緣第二肋間(1分)

　　主動脈瓣區(qū)(0.5分)在胸骨右緣第二肋間(1分)

　　主動脈瓣第二聽診區(qū)(0.5分)在胸骨左緣第三肋間(1分)

　　三尖瓣區(qū)(0.5分)在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間(1分)

　　C、聽診演示順序正確(3分)

　　從二尖瓣區(qū)開始(0.5分)??肺動脈瓣區(qū)(0.5分)??主動脈瓣區(qū)(0.5分)??主動脈第二聽診區(qū)(0.5分)??三尖瓣瓣區(qū)(0.5分)。逆時針方向(0.5分)。聽診過程中漏一項扣0.5分。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)如果心尖部聽到舒張期雜音時，聽診時應注意什么?

　　答：要注意雜音的特點，粗糙還是柔和，雜音是遞增還是遞減(1分)，雜音出現(xiàn)于舒張期的中晚期還是早期(1分)，體位與雜音的關(guān)系，雜音是否傳導(1分)。

　　30號題：患兒13歲，自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病??心房間隔缺損”，現(xiàn)來院進一步診治(18分)。

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在心臟觸診和扣診檢查時，應重點注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：心臟觸診：應注意心前區(qū)胸骨左緣有無抬舉樣搏動(1分)，有無震顫(1分);心臟叩診：應注意心界是否增大(1分)。

　　(2)、考官令考生敘述心臟聽診主要內(nèi)容，正確描述并指出被檢查者心臟5個瓣膜聽診區(qū)的位置、名稱，并做心臟聽診順序演示(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、考生敘述心臟聽診主要內(nèi)容(5分)

　　心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、雜音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和額外心音(0.5分)。

　　C、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區(qū)的名稱及規(guī)范聽診順序演示(5分)

　　從二尖瓣區(qū)開始(0.5分)，位于心尖搏動最強點，(又稱心尖區(qū))(0.5分)??肺動脈區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第二肋間(0.5分)??主動脈瓣區(qū)(0.5分)，位于胸骨右緣第二肋間(0.5分)??主動脈瓣第二聽診區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第三肋間(0.5分)??三尖瓣區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第4-5肋間(0.5分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　心尖區(qū)收縮期雜音記錄為“3/6”級是什么意思?能否判斷有器質(zhì)性心臟病?

　　答：“3/6”分子“3”表示雜音響度為3級(1分)，分母“6”級為雜音強度采用Levine6級分級法(1分)?！?/6”級雜音多為心臟有器質(zhì)性病變(1分)。

　　31號題：患者男性，35歲，15年前患過“感染性心內(nèi)膜炎”。近來，心悸頻發(fā)并出現(xiàn)胸痛，頭部、頸部覺血管跳動。曾診斷為 “主動脈瓣關(guān)閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現(xiàn)來院急診(18分)。

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周圍血管體征檢查時，可能有那些體征發(fā)現(xiàn)? (3分)

　　考生答：周圍血管體征：可能有頸動脈搏動明顯(0.5分)、有水沖脈(0.5分)及毛細血管搏動周圍血管征(1分);股動脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心濁音界叩診(在被檢查者人體上操作)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法、姿勢正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時作出標記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來(1分)。并測量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應與正常人心濁音界基本相符。

　　正常人心相對濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　?、?7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 心臟叩診疑為心包積液，則叩診時被檢查者體位應注意什么?

　　答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化(1分)：臥位時心底部濁音界增寬(1分);坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。

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