兒科主治醫(yī)師診療規(guī)范2019年版（兒童腎母細(xì)胞瘤診療規(guī)范）

腎母細(xì)胞瘤是兒童時(shí)期最常見的腎臟惡性腫瘤，在所有兒童惡性腫瘤中約占6%;15歲以下兒童中，發(fā)病率約為7.1/100,000(美國)，但亞洲人群中發(fā)病率略低;單側(cè)腎母細(xì)胞瘤患兒中，男：女=0.92:1，平均診斷年齡為44個(gè)月，大約10%的腎母細(xì)胞瘤伴有先天發(fā)育畸形。

隨著化療、手術(shù)、放療等多種治療手段的綜合應(yīng)用，總體生存率已經(jīng)達(dá)到85%以上。目前，世界范圍內(nèi)腎母細(xì)胞瘤的治療可分為兩個(gè)類別，一是以北美地區(qū)為首的COG，推薦直接手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后病理和分期采取進(jìn)一步治療;二是以歐洲地區(qū)為首的SIOP，推薦術(shù)前化療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，根據(jù)不同危險(xiǎn)度來治療;此兩種治療方式同樣普遍存在于國內(nèi)，故本規(guī)范將兩者分別予以羅列，根據(jù)采用的初始治療方式不同，各選擇使用治療方案。

二、適用范圍

根據(jù)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和/或組織病理學(xué)檢查確定的腎臟占位，考慮為腎母細(xì)胞瘤(不包含中胚葉腎瘤，腎臟透明細(xì)胞肉瘤，惡性橫紋肌樣瘤)。

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

常見臨床表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊、腹痛和腹脹，約40%患兒伴有腹痛表現(xiàn);腎母細(xì)胞瘤患兒中，約有18%表現(xiàn)為肉眼血尿，24%為鏡下血尿;大約有25%患兒有高血壓表現(xiàn)。

在10%的患兒中可能會(huì)伴有發(fā)熱、厭食、體重減輕;肺轉(zhuǎn)移患兒可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、肝轉(zhuǎn)移可引起上腹部疼痛，下腔靜脈梗阻可表現(xiàn)為腹壁靜脈曲張或精索靜脈曲張。肺栓塞罕見。

(二)輔助檢查。

1.血、尿常規(guī)、生化檢查：包括肝腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等。

2.腫瘤標(biāo)記物腎母細(xì)胞瘤目前缺乏特異性瘤標(biāo)，一些指標(biāo)如NSE可以用于鑒別腫瘤破裂/腎臟神經(jīng)母細(xì)胞瘤。AFP可予以鑒別畸胎瘤型腎母。

3.腹部影像學(xué)檢查

(1)腹部超聲：初步判斷腫瘤位置，大小，與周圍組織關(guān)系，血管內(nèi)有無瘤栓等;

(2)腹部增強(qiáng)CT(有腎功能不全時(shí)禁用造影劑)或MRI：。腎母細(xì)胞瘤中大約4%的患兒伴有下腔靜脈或心房瘤栓，11%患兒伴有腎靜脈瘤栓，肺栓塞十分罕見，但常常是致命的;

因此，術(shù)前增強(qiáng)CT和MRI不僅可以確定腎臟腫瘤的起源，確定對(duì)側(cè)腎臟有無病變，觀察腹部臟器有無轉(zhuǎn)移，同樣可以確定腔靜脈瘤栓;腎母細(xì)胞瘤中部分患兒伴有腎母細(xì)胞瘤病，

增強(qiáng)MRI可以較好的予以區(qū)分鑒別;

(3)胸部CT：肝臟和肺部是腎母細(xì)胞瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，其中大約15%的患兒伴有肺轉(zhuǎn)移，胸部CT檢查可以很好的判斷肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶情況;

(4)PET-CT：并不推薦作為常規(guī)檢查，但如果患兒高度懷疑多發(fā)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，可予以檢查;

(5)活檢：如果臨床上考慮為腎母細(xì)胞瘤1期或2期，根據(jù)北美地區(qū)COG經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前穿刺活檢會(huì)提升腫瘤分期，因此并不推薦進(jìn)行常規(guī)穿刺活檢，可直接手術(shù)切除;以歐洲為主的SIOP推薦進(jìn)行術(shù)前化療，雖然認(rèn)為穿刺活檢并不會(huì)影響腫瘤分期，但也不作為常規(guī)操作。對(duì)于一些臨床上難以確定的病變，可以行穿刺活檢;

(6)間變型腎母細(xì)胞瘤：頭顱MRI、全身骨掃描、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

四、臨床分期

目前，國際上通用的臨床分期主要參照以北美地區(qū)為首的COG和以歐洲為主的SIOP，目前國內(nèi)的分期系統(tǒng)主要參考COG。

(一)COG分期

Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，可完整切除，腎被膜完整，術(shù)前瘤體無破裂或活檢，腎竇血管未侵犯，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性。

Ⅱ期：可完整切除，切緣陰性，腫瘤局部侵潤(腎被膜、腎竇)，腎竇血管侵犯，切緣陰性，如果血管瘤栓，能隨瘤腎一并切除則考慮為II期。

Ⅲ期：腹盆腔淋巴結(jié)受累，腫瘤穿透腹膜表面或腹膜種植，肉眼或鏡下殘留，腫瘤侵犯重要臟器，肉眼無法完整切除，術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂，術(shù)前活檢，腫瘤分塊切除。

Ⅳ期：血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅴ期：雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。

(二)SIOP分期

Ⅰ期：腫瘤局限在腎臟或腎周纖維假包膜內(nèi)，未侵犯外膜，可完整切除，切緣陰性;腫瘤組織可突入腎盂系統(tǒng)，但周圍管壁未受累;腎竇血管未受累;腎內(nèi)血管可受累;經(jīng)皮穿刺活檢;腎周脂肪/腎竇可出現(xiàn)壞死。

Ⅱ期：腫瘤延伸至腎臟或腎周纖維假包膜外，侵犯腎周脂肪，可完整切除，切緣陰性;腫瘤侵犯腎竇血管、淋巴管，可完整切除;腫瘤侵犯臨近臟器或下腔靜脈，但可完整切除;可穿刺活檢。

Ⅲ期：腫瘤無法完整切除，切緣殘留(肉眼或鏡下殘留);腹部淋巴結(jié)受累;術(shù)前腫瘤破裂;腫瘤侵犯腹膜組織;腹膜種植轉(zhuǎn)移;血管或輸尿管切緣有瘤栓殘留，分塊切除;術(shù)前活檢手術(shù);如果化療后淋巴結(jié)或切緣為壞死，認(rèn)定為III期。

Ⅳ期：血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅴ期：雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。

五、病理分型

典型的腎母細(xì)胞瘤包括原始腎胚芽、上皮和間葉成分，被稱為“三相結(jié)構(gòu)”，是腎母細(xì)胞瘤最有特征性的組織學(xué)特點(diǎn)。三種成分在各腫瘤間比例不相同，細(xì)胞分化程度也不相同，僅包含一種或兩種成分的單相、雙相病變也可看到。

原始腎胚芽成分：細(xì)胞小，圓形或短梭形，胞質(zhì)少，細(xì)胞核相對(duì)小、不規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻，稍粗糙。核仁小。腫瘤細(xì)胞排列緊密，可呈多種結(jié)構(gòu)，如蛇形、結(jié)節(jié)性及基底細(xì)胞樣、彌漫性等。核分裂活躍。胚芽存在于絕大多數(shù)腎母細(xì)胞瘤中，也可為腫瘤的唯一成分，應(yīng)該說明所占比例。

上皮成分：大多數(shù)腎母細(xì)胞有上皮成分的分化，排列成菊形團(tuán)樣、原始小管樣或乳頭樣。異源性的上皮分化也可見到，最多的是黏液和鱗狀上皮，纖毛上皮偶可出現(xiàn)。

間葉成分：黏液性和梭形細(xì)胞這些成分幾乎在所有的標(biāo)本中可見，可出現(xiàn)肌纖維和纖維母細(xì)胞，并呈各種程度的分化。幾乎所有的間葉分化形式，包括脂肪組織，軟骨，骨，成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)組織可以看到。有時(shí)這些異源性成分十分明顯。核間變：間變定義為細(xì)胞核的顯著增大伴染色質(zhì)增多，并且出現(xiàn)多極多倍體性核分裂。

核顯著增大伴染色質(zhì)增多：間變的核必須至少比切片中無間變區(qū)域瘤細(xì)胞的核大3倍。核增大應(yīng)是核所有尺寸的增大，單純的增長(zhǎng)是不夠的。增大的核也必須染色質(zhì)增加，顯示DNA的明確的增加。

多極多倍體性核分裂：異常核分裂必須反映整個(gè)DNA數(shù)量明確增加。多極、多倍體核分裂象必須等于或大于正常分裂中期的細(xì)胞核。單純?nèi)旧w在分裂后期紡錘體的延遲，雖然為“異常分裂”，但是不應(yīng)認(rèn)為核間變。

當(dāng)標(biāo)本有限如為活檢標(biāo)本時(shí)，明顯的核增大伴染色質(zhì)增多或者出現(xiàn)一個(gè)多極核分裂可能足以提示間變。核間變的發(fā)生率為5%，與年齡相關(guān)，2歲之內(nèi)少見，至5歲時(shí)為13%，以后一直維持在這一水平。核間變的重要性在于對(duì)腫瘤治療的反應(yīng)，而不是預(yù)測(cè)其進(jìn)展性。

目前研究顯示間變的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療無反應(yīng)，因而在術(shù)前化療過的手術(shù)切除標(biāo)本中檢出率較高。SIOP推薦的腎母細(xì)胞瘤亞型的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

completelynecrotic：完全壞死型;regressive：消退型;Mixed：混合型;Epithelial：上皮型;Stromal：間葉型;Blastemal：胚芽型

六、危險(xiǎn)度分組：

(一)COG推薦直接手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理類型可分為預(yù)后良好型(FH)和預(yù)后不良型(UFH)：FH：不含有間變的腎母細(xì)胞瘤;UFH：局灶和彌漫間變型腎母細(xì)胞瘤;

(二)SIOP推薦術(shù)前化療，術(shù)后根據(jù)病理類型分為不同危險(xiǎn)組：

低危組：中胚葉腎瘤，部分囊性分化型腎母細(xì)胞瘤和完全壞死型腎母細(xì)胞瘤;

中危組：間葉為主型，上皮為主型，混合型，退行性變和局灶間變型;

高危組：胚芽為主型，彌漫間變型，透明細(xì)胞肉瘤和惡性橫紋肌樣瘤。

七、治療

腎母細(xì)胞瘤的治療原則仍然是以手術(shù)、化療和放療相結(jié)合的綜合治療，但手術(shù)切除是整體治療的基石;根據(jù)COG方案治療的優(yōu)點(diǎn)是可以得到最原始、最準(zhǔn)確的病理結(jié)果，但如果瘤體較大，術(shù)中出血、瘤體破裂、手術(shù)難度增大以及血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增大;

依據(jù)SIOP方案治療的優(yōu)點(diǎn)是化療后腫瘤體積縮小，便于手術(shù)切除，術(shù)中出血少，化療有瘤體周圍纖維假包膜形成，術(shù)中瘤體破裂概率低，但缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)病理類型不準(zhǔn)確及誤診。

(一)治療原則

本規(guī)范重點(diǎn)參考COG、SIOP方案和CCCG方案，提供的以下治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用?；贑OG和SIOP的治療原則和細(xì)則有所不同，建議各家醫(yī)院酌情選擇COG或SIOP一種方案系統(tǒng)治療，部分病人可結(jié)合所在醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。在一些特殊治療，例如放療等治療細(xì)則建議首先考慮參考《兒童腎母細(xì)胞瘤診斷治療建議CCCG-WT-2016》【中華兒科雜志2017年第55卷第2期】。

1.COG/CCCG方案：COG/CCCG推薦直接手術(shù)切除，但對(duì)于一些特殊類型腎母細(xì)胞瘤，推薦術(shù)前化療，如：孤立腎腎母細(xì)胞瘤、下腔靜脈瘤栓位置高于肝靜脈水平者、腫瘤侵犯周圍臟器(脾臟，胰腺，結(jié)腸)，腎上腺除外、無法手術(shù)的腎母細(xì)胞瘤、彌漫性肺轉(zhuǎn)移、雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。

術(shù)后根據(jù)分期和病理分型，采取進(jìn)一步治療措施，如化療方案及放療等;雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤治療上以單側(cè)最高分期為準(zhǔn)。患兒初始就診時(shí)，如考慮可直接手術(shù)，術(shù)后應(yīng)結(jié)合分期、

病理、1p/16q雜合性缺失情況等綜合考慮，參照COG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化治療。

2.SIOP方案：

臨床診斷為腎母細(xì)胞瘤后，可根據(jù)分期進(jìn)行術(shù)前化療(雖然穿刺活檢并不會(huì)提升分期，但不作為常規(guī))，4周/6周評(píng)估，術(shù)后根據(jù)分期及病理分型，采取進(jìn)一步治療方案;雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤治療上以單側(cè)最高分期為準(zhǔn)。

由于術(shù)后鏡下所見為化療后組織類型，故病理結(jié)果報(bào)告時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照SIOP推薦的腎母細(xì)胞瘤亞型的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，同時(shí)結(jié)合分期，進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化治療。

(二)手術(shù)

1.單側(cè)腎母細(xì)胞瘤根治性切除(適用于大多數(shù)單側(cè)病變)

(1)手術(shù)切口的選擇：為了得到良好的手術(shù)野，推薦經(jīng)腹部橫切口，切口必須足夠大以避免術(shù)中過多的擠壓腫瘤，必要時(shí)可以作胸腹聯(lián)合切口。

(2)如瘤體病變較小，腎蒂血管處容易暴露，可首先處理腎蒂動(dòng)靜脈，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤造成腫瘤細(xì)胞血源性播散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。如果腫瘤巨大，腎門無法顯露，可先游離瘤體周圍，最后處理腎蒂血管，術(shù)中避免過度擠壓瘤體。

(3)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，仔細(xì)探查腎靜脈以及下腔靜脈內(nèi)有無瘤栓的存在，如果瘤栓局限于腎靜脈下腔靜脈肝靜脈以下水平，可以手術(shù)切除。手術(shù)過程中，可在瘤栓上段下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，適當(dāng)收緊，防止瘤栓脫落，切除瘤時(shí)，可將下腔靜脈瘤栓的近心端、對(duì)側(cè)的腎靜脈及下腔靜脈遠(yuǎn)端暫時(shí)阻斷，局部淡肝素鹽水沖洗，防止空氣栓塞及局部血栓形成;

如果瘤栓范圍廣，高于肝下下腔靜脈，化療后仍無法縮小至第二肝門下方，應(yīng)考慮與心臟外科聯(lián)合，術(shù)中食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)體外循環(huán)輔助下血管瘤栓取出，術(shù)中操作輕柔，避免瘤栓脫落。

(4)為了臨床正確分期，必須仔細(xì)探查淋巴結(jié)的情況，清除淋巴結(jié)范圍依據(jù)病變部位而不同，重點(diǎn)在于腎門水平的腹主動(dòng)脈或下腔靜脈附近。

(5)同側(cè)腎上腺應(yīng)盡量予以保留，如果腎上腺與腫瘤分界不清，可考慮予以切除。如術(shù)前影像學(xué)提示瘤體巨大，侵犯周圍臟器可能性大，可考慮予以術(shù)前化療，待瘤體縮小后再行手術(shù)切除，避免術(shù)中重要臟器(如脾臟、胰腺、腸管等)的失能和術(shù)后并發(fā)癥的增加，輸尿管分離至盡可能低的部位予以切除。

(6)如果術(shù)中瘤體破裂或考慮腫瘤殘留，局部應(yīng)予以銀夾/鈦夾標(biāo)記，便于術(shù)后放療定位。

(7)手術(shù)過程中強(qiáng)調(diào)無瘤觀念，探查由遠(yuǎn)而近，動(dòng)作要輕柔，避免將腫瘤細(xì)胞帶至其它部位以及腫瘤播散。對(duì)術(shù)中發(fā)生腫瘤潰破應(yīng)用紗布覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落種植。

(8)腫瘤切除后要求更換手套。創(chuàng)面用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細(xì)胞。

(9)瘤體術(shù)后稱重，手術(shù)記錄中要求詳細(xì)描述腫瘤的重量、大小，與周圍組織侵潤的情況，術(shù)中腫瘤有無破潰，術(shù)后腫瘤有無殘留，淋巴結(jié)清掃情況。

2.單側(cè)腎母細(xì)胞瘤保留腎單位腫瘤剝除(NSS)。目前單側(cè)腎母細(xì)胞瘤NSS手術(shù)仍然存有爭(zhēng)議，如果考慮行NSS，則需要綜合考慮，病例盡量選擇I期，瘤體位于腎臟一極，未侵犯集合系統(tǒng)，手術(shù)切除中可適當(dāng)多切取一些瘤周腎臟組織，保證切緣陰性，避免殘留。

3.雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤保留腎單位腫瘤剝除(NSS)。目前已知病例中，雙側(cè)腎臟實(shí)性占位基本上都考慮為腎母細(xì)胞瘤，無論是COG還是SIOP，雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤推薦進(jìn)行雙側(cè)的NSS，常規(guī)術(shù)前化療，化療后評(píng)估雙側(cè)腎臟情況，可分次行NSS手術(shù)，根據(jù)瘤體大小及范圍，可選擇剜除術(shù)或瘤體加部分腎臟切除，如兩側(cè)瘤體均較小，可行一期切除。

也可行一側(cè)腎切除術(shù)，一側(cè)NSS術(shù)。手術(shù)入路方面，本組均采用上腹橫切口，經(jīng)腹腔入路，打開側(cè)腹膜，將結(jié)腸及周圍組織翻向?qū)?cè)，打開腎周脂肪囊，充分游離腎臟，暴露腎蒂血管，并預(yù)置阻斷帶。

這種方式相對(duì)于腹膜后入路可以很好地控制腎蒂血管，減少術(shù)中出血;將腫瘤周圍脂肪組織剔除，視野相對(duì)開闊;可以探查血管周圍淋巴結(jié)情況，便于切除及活檢。

(三)化療

1.COG化療原則：

化療方案：

(1)EE4A方案：

(2)DD4A方案：

(3)M方案：

(4)I方案：

(5)雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤治療流程：

2.SIOP:

化療原則：

化療方案：

(1)Ⅰ期中危

(2)Ⅱ、Ⅲ期低危組

(3)Ⅰ期高危、Ⅱ、Ⅲ期中危組

(4)Ⅱ、Ⅲ期高危組-4藥方案

(5)Ⅳ期改良AVD方案

(6)Ⅳ期改良4藥方案

(7)雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤

與COG不同，SIOP推薦依據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行術(shù)前化療，方案為AV/AVD,手術(shù)應(yīng)該12周內(nèi)完成，術(shù)后根據(jù)單側(cè)最高分期及病理分型制定治療方案。

(四)放療

治療方案的選擇不同，放療的劑量也相應(yīng)會(huì)有差別，但是COG和SIOP均推薦放療在術(shù)后兩周內(nèi)進(jìn)行。放療一般采用低劑量分次照射，10～20Gy。

八、并發(fā)癥及副作用

(一)手術(shù)并發(fā)癥

國外的文獻(xiàn)中報(bào)告，腎母細(xì)胞瘤手術(shù)并發(fā)癥主要包括，腸梗阻(5.1%)，出血和感染(1.9%)，血管損傷(1.5%)。主要與瘤體的大小、與周圍組織關(guān)系和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)相關(guān)。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤如行NSS，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)短暫腎功能不全、尿瘺、泌尿系感染、腸套疊。

(二)藥物毒副作用

1.心臟毒性：蒽環(huán)類藥物：每一個(gè)有蒽環(huán)類藥物的療程前檢查心電圖。一旦發(fā)現(xiàn)2度以上傳導(dǎo)阻滯、明顯的ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)、及其它經(jīng)心內(nèi)科確認(rèn)有引發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗漠惓Ｐ碾妶D，可考慮合用右丙亞胺。一旦心功能不全(心臟射血分?jǐn)?shù)<55%或軸縮短分?jǐn)?shù)<28%)應(yīng)該禁用蒽環(huán)類藥物，并邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助治療。

2.肝臟毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高：治療前單純ALT升高不超過正常高限的10倍者治療可不作任何調(diào)整。ALT升高超過正常高限的10倍者應(yīng)延遲化療1周復(fù)查肝功能，ALT持續(xù)超過10倍者應(yīng)積極尋找和治療肝功能損傷原因，同時(shí)可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。治療期間的單純ALT升高，除非明確為非治療相關(guān)性的升高，僅需觀察不調(diào)整治療。

3.血液副作用

(1)貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血色素60g/L以下必須輸注。

(2)血小板減少：血小板計(jì)數(shù)小于20×10⁹/L時(shí)應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時(shí)輸注指征可適當(dāng)放寬。

(3)中性粒細(xì)胞缺乏：對(duì)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間粒細(xì)胞缺乏者可以使用粒細(xì)胞集落刺激因子。

4.泌尿系反應(yīng)：如環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺等：當(dāng)大劑量靜滴，而缺乏有效預(yù)防措施時(shí)，可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿，系其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致，但環(huán)磷酰胺常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)，其發(fā)生率較低，使用期間可予以水化，保護(hù)膀胱等對(duì)癥治療;

5.腎毒性：如卡鉑、順鉑，可能引起腎毒性。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù)防本品所致的腎毒性的手段。

6.神經(jīng)毒性：如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛，主要引起外周神經(jīng)癥狀，如手指、神經(jīng)毒性等，與累積量有關(guān)。足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎。腹痛、便秘，麻痹性腸梗阻偶見。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀;一般是可逆性，兒童耐受較成人好。如鉑類可引起聽力下降，耳鳴等比較常見。

注：以上化療藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳見附表。

九、隨訪

(一)隨訪時(shí)間

術(shù)后2年內(nèi)，3個(gè)月復(fù)查一次，2～5年半年復(fù)查一次，5年之后推薦每年一次。

(二)隨訪內(nèi)容

血常規(guī)，生化，腹部超聲，胸片/胸部CT交替。如有可疑病灶，建議行局部增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)一步檢查。

十、轉(zhuǎn)診條件

(一)適用對(duì)象

1.存在腹部包塊、腹痛、血尿或影像學(xué)檢查可疑腎母細(xì)胞瘤或規(guī)范化治療后考慮復(fù)發(fā);

2.病理或臨床診斷為腎母細(xì)胞瘤。

(二)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑腎母細(xì)胞瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

(1)醫(yī)院不具備進(jìn)行B超、MRI、CT等影像檢查條件者;

(2)醫(yī)院不具備病理診斷條件者;

(3)醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

2.Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤?？频氖　⑹屑?jí)醫(yī)院。

(1)經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者(如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷);

(2)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者;

(3)出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者。

3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

(1)已在省市級(jí)醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者手術(shù)或化療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪。

(2)已在省市級(jí)醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，但是，因無兒童患者化療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪。

(三)不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加腎母細(xì)胞瘤相關(guān)臨床研究者;

2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)、腫瘤和/或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險(xiǎn)者;

3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療等技術(shù)條件，但同級(jí)其它醫(yī)院可進(jìn)行者;

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評(píng)估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療者。