2020年健康管理師考試大綱：第十四章 健康保險(xiǎn)與健康管理

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2020年健康管理師考試大綱：第十四章 健康保險(xiǎn)與健康管理

健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作是：

費(fèi)率制定(主要任務(wù))、賠付率計(jì)算、準(zhǔn)備金提取

商業(yè)健康保險(xiǎn)四大類：

1.疾病保險(xiǎn)：保險(xiǎn)金的給付只與疾病診斷有關(guān)，與治療費(fèi)用無關(guān)

2.醫(yī)療保險(xiǎn)(規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制)

3.失能收入損失保險(xiǎn)(賠付比例設(shè)定、免責(zé)期條款、保費(fèi)豁免)

4.護(hù)理保險(xiǎn)(專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理、中級(jí)家庭護(hù)理)

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：

1.不確定性

2.多發(fā)性

3.長(zhǎng)期性

商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法：

1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)

健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展：

1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制

2.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施

4.健康管理機(jī)制

5.管理式醫(yī)療

健康保險(xiǎn)的需求：

1.保險(xiǎn)產(chǎn)品購買力

2.保險(xiǎn)的消費(fèi)意識(shí)

3.醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)

4.人口老齡化

健康保險(xiǎn)的供給：

1.保費(fèi)收入大幅增長(zhǎng)

2.市場(chǎng)主體眾多

3.保險(xiǎn)產(chǎn)品品種豐富

4.積極服務(wù)于政府基本醫(yī)療保障體系建設(shè)

1.健康保險(xiǎn)的概念(掌握)

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念(掌握)

是在被保險(xiǎn)人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)保障形式。

健康保險(xiǎn)分為：疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的概念(掌握)

是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)(掌握)

5.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)(掌握)

①不確定性，

②多發(fā)性，

③長(zhǎng)期性

6.健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要影響因素(掌握)

7.健康管理在健康保險(xiǎn)中的作用(掌握)

①延伸保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容

②控制保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)

③拓寬保險(xiǎn)投資領(lǐng)域

9.健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義(掌握)

10.健康保險(xiǎn)與健康管理的結(jié)合模式(掌握)

①服務(wù)完全外包模式

②自行提供服務(wù)模式

③共同投資模式

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