每日一練安全生產事故案例分析9

    某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積1000平方米，職工25人，產品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結構的生產廠房和其他輔助用房。生產廠房內設3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間、西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間、中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮（MEKP）和過氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB)車間的廠房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質的單位設計和施工安裝。
    2002年某月某日上午7時30分，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產第1批號產品。8時30分，2號釜開始生產第2批號產品。當天上午回收來的10桶(250 kg)不合格過氧化甲乙酮（退貨產品）臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內。約12時，2號釜開始生產第5批號產品。此時，在配制作業(yè)點上有21桶（525 kg）半成品，在合成釜西側地面手推車上有275 kg成品。12時25分左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量桔黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15 min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當班的4名作業(yè)人員死亡。
該起事故的原因如下：
    (1)直接原因：
    ①操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
    ②車間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內存有的約800 kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
    ③臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。
    (2)間接原因：
    ①車間廠房及工藝設備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質的單位設計和施工安裝，不具備危險化學品生產的基本條件。
    ②企業(yè)沒有相應的安全生產管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應急救援預案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學品安全培訓教育，對突發(fā)事故應急處理能力差。
    ③政府有關基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內危險化學品生產企業(yè)存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。
一、單項選擇題
    1．依據(jù)《危險化學品安全管理條例》，該工廠造成事故的危險物質為＿危險化學品類別。
      A.爆炸品B.壓縮氣體和液化氣體
      C.易燃液體、易燃固體D.氧化劑和有機過氧化物
    2.氧化劑和有機過氧化物類別的危險化學品的主要危險特性有很多種，其中＿不是
      該類別的典型危險特性。
      A.強氧化性B.強腐蝕性C.助燃性D.易分解性
二、多項選擇題
    3.依據(jù)《危險化學品安全管理條例》，危險化學品進行儲存時要有相應的審批條件，下面＿為必備的審批條件。
      A.有符合國家標準的設備或者儲存方式、設施
      B.倉庫的周邊防護距離符合國家標準或者國家有關規(guī)定
      C.有符合儲存需要的管理人員和技術人員
      D.有健全的安全管理制度
      E.企業(yè)的主要負責人必須要有相應的培訓證書
三、簡答題
    4.對每起事故進行分析時，通常都分析直接原因和間接原因，那么怎樣區(qū)分直接原因和間接原因呢？
    5.如果讓你來寫該起事故結案歸檔材料，那么你認為事故結案歸檔材料應該包括哪些資料？
    6.依據(jù)《危險化學品事故應急救援預案編制導則（從業(yè)單位）》，結合上述案例材料，該工廠在編寫應急預案時，主要步驟有哪些？

事故案例分析9答案
1 ．D 2. B 3. ABCD
4.按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中的有關規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：    (1)機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB 6441一86附錄A中A. 6不安全狀態(tài)；
(2)人的不安全行為：見GB 6441一86附錄中A中A. 7不安全行為。
    按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中的有關規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：
  ①技術和設計上有缺陷：工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題；
  ②教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識；
  ③勞動組織不合理；
  ④對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
  ⑤沒有安全操作規(guī)程或不健全；
  ⑥沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
  ⑦其他。
5.按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中的有關規(guī)定，這起事故結案歸檔材料如下：
  (1)職工傷亡事故登記表；
  (2)職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；
  (3)現(xiàn)場調查記錄、圖紙、照片；
  (4)技術鑒定和試驗報告；
  (5)物證、人證材料；
  (6)直接和間接經(jīng)濟損失材料；
  (7)事故責任者的自述材料；
  (8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書；
  (9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
  (10)處分決定和受處分人員的檢查材料；
  (11)有關事故的通報、簡報及文件；
  (12)注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
6.(1)預案編制準備：成立預案編制小組，制訂編制計劃，收集資料，危險辨識和風險評價，應急能力與應急資源評估；
  (2)應急預案的編寫；
  (3)應急預案的評審與發(fā)布；
  (4)應急預案的實施；
  (5)應急預案的演練；
  (6)應急預案的修訂與更新。