2019護士資格考試第一章重要考點精講：病人的清潔護理

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病人的清潔護理

(一)口腔護理

1.適應(yīng)證 適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾病、術(shù)后、生活不能自理病人。每日進行2次或3次。

2.目的 保持口腔清潔、濕潤，清除口腔異味，增進食欲，防止口腔感染發(fā)生，觀察口腔黏膜、舌苔的變化，有無特殊氣味等。

3.用物 治療盤內(nèi)放治療碗(碗內(nèi)盛有漱口液浸濕的棉球、1把彎止血鉗、l把鑷子)、壓舌板、彎盤、吸水管(昏迷病人的口腔護理不需要準備)、杯子、治療巾、手電筒、棉簽，需要時備張口器及外用藥。

4.口腔護理常用漱口溶液

(1)生理鹽水，清潔口腔，預(yù)防感染，口腔pH中性時適用。

(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼砂溶液)，輕微抑菌，除臭，口腔pH中性時適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液，清潔口腔，廣譜抗菌，口腔pH中性時適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液，遇有機物放出新生氧，抗菌除臭，口腔pH偏酸性時適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶速，為堿性溶液，用于真菌感染，口腔pH偏酸性時適用。

(6)2%～3%硼酸溶液，為酸性防腐劑，抑菌，適用于口腔pH偏堿性者。

(7)0.1%醋酸溶液，用于銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染，口腔pH偏堿性時適用。

5.注意事項

①動作輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦。

②昏迷病人從磨牙放入開口器，禁忌漱口和棉球過濕，止血鉗夾緊棉球每次1個，防止棉球滑落引發(fā)窒息。

③長期應(yīng)用抗生素的病人，注意口腔黏膜有無真菌感染。

④活動義齒要用冷開水刷凈，暫時不用時浸于冷水中備用，每日更換一次清水。不可以將義齒放在熱水或乙醇中，以防退色、變形或老化。

⑤對傳染病人的用物應(yīng)按消毒處理原則處理。

⑥在給肝功能不全的病人做特殊口腔護理時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)肝臭味，提示肝性昏迷前兆。

(二)頭發(fā)護理

1.床上梳發(fā) 頭發(fā)打結(jié)用30%乙醇濕潤后梳順。

2.床上洗發(fā) ①目的：使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染的機會;促進頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長;幫助病人樹立自信心。②要點：室溫24℃，水溫40～45℃;蓋眼罩，棉球塞住耳朵，防止進水。注意觀察病情，若有異常，應(yīng)立即停止，身體極度衰弱的病人不宜洗發(fā)。

3.滅頭虱、蟣法

(1)藥液：①30%含酸百部酊，取百部30g加50%乙醇100ml，純乙酸1ml，蓋嚴浸泡48小時。②30%百部含酸煎劑，百部30g加水500ml，煮30分鐘，過濾，擠出藥液→藥渣再加水500ml，煮30分鐘，過濾，擠出藥液→兩次藥液合并煎至100ml，冷卻后，加入純乙酸1ml。

(2)要點：剪短病人頭發(fā)，蘸百部酊分層擦拭10分鐘;戴帽包裹24小時;脫落頭發(fā)用

紙包裹焚燒;病人的衣物滅菌處理。

(3)注意事項：防止藥液濺入病人眼部;觀察病人的局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。

(三)皮膚護理

1.淋浴和盆浴法

(1)目的：保持皮膚清潔，促進血液循環(huán)，觀察皮膚情況，預(yù)防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥，放松肌肉，保持良好的精神狀態(tài)。

(2)要點：飯后l小時才可進行沐浴，以免影響消化。適用于一般情況良好的病人，對于身體衰弱、創(chuàng)傷、患心臟病需臥床的病人不適宜選擇淋浴或盆浴。妊娠7個月以上的孕婦禁止用盆浴。關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫24℃，水溫40～45℃，注意保護病人的安全，提供防滑安全的洗浴設(shè)備，防止發(fā)生滑倒、暈厥、燙傷等意外。送病人進浴室，浴室外應(yīng)掛牌提示有人，浴室不閂門，以便發(fā)生意外時可及時入內(nèi)。

2.床上擦浴

(1)目的：保持皮膚清潔，促進血液循環(huán)，觀察皮膚情況，放松肌肉，幫助病人活動受限的肢體，預(yù)防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，保持良好的精神狀態(tài)。

(2)要點：減少對病人的暴露，關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋病人，保護自尊;室溫24℃，水溫50～52℃;皮膚的褶皺處(如腋窩、腹股溝)要注意擦凈。洗畢，在骨突處用50%乙醇做按摩，促進血液循環(huán)。

(3)注意事項：觀察病情，如有面蒼白、寒戰(zhàn)等立即停止擦浴。擦洗順序為：面、頸部→上肢和胸腹部→頸、背、臀部(用50%乙醇按摩背部及受壓部位)→雙下肢、踝部、雙足→會陰。脫衣時先近側(cè)后遠側(cè)(有患肢時先健側(cè)后患側(cè));穿衣時先遠側(cè)后近側(cè)(有患肢時先患側(cè)后健側(cè))。

(四)壓瘡

1.概念 壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，引起組織破潰和壞死。病人的主要護理問題是皮膚完整性受損。

2.發(fā)生原因

(1)壓力因素：壓力、剪切力、摩擦力，其中垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素，局部組織持續(xù)受壓超過2小時，可引起不可逆轉(zhuǎn)的損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

(2)理化因素：皮膚長期受到潮濕或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大小便失禁，床單有皺褶，床上有碎屑等原因，使皮膚抵抗力降低。

(3)營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良、皮下脂肪減少、過度肥胖、水腫等均為壓瘡發(fā)生的易患因素。長期發(fā)熱、惡性腫瘤惡病質(zhì)、年老體弱、癱瘓、昏迷的病人易發(fā)生壓瘡。

(4)年齡因素：老年人膚彈性差、皮下脂肪萎縮、皮膚變薄都是產(chǎn)生壓瘡的危險因素。

(5)受限制的病人：使用石膏、繃帶、夾板、牽引或使用矯形器時，方法不當(dāng)。

(6)感覺障礙：如對冷、熱感覺異常，會導(dǎo)致燙傷或凍傷的情況下發(fā)生壓瘡。

3.好發(fā)部位

(1)仰臥位：枕骨隆凸處、肩胛、肘部、脊椎體隆凸處、骶尾部及足跟，最常發(fā)生于骶尾部。

(2)側(cè)臥位：耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。

(3)俯臥位：面頰、耳廓、肩峰部、肋緣突出處、髂前上棘、膝前部、足尖部。

(4)坐位：易發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)等。

4.分期及臨床表現(xiàn)

(1)I期(淤血紅潤期).局部受壓的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛感。但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

(2)Ⅱ期(炎性浸潤期)：受壓部位紫紅，表皮有水皰形成，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，易破潰，病人有痛感。

(3)Ⅲ期(淺度潰瘍期)：全層皮膚破損，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴大，破潰，并有黃色液體滲出，有感染發(fā)生，行成潰瘍，病人疼痛感加劇。

(4)IV期(壞死潰瘍期)：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊擴展，可深達骨面，壞死組織顏色變黑，膿性分泌物增多，有臭味，易造成全身的感染，甚至危及生命。

5.治療與護理

(1)淤血紅潤期：及時祛除病因，加強防護措施，保持床鋪的清潔無褶皺、無渣屑。經(jīng)常變換體位，增加翻身次數(shù)，防止局部受壓及潮濕因素的影響。

(2)炎性浸潤期：加強對皮膚的護理，防止感染的發(fā)生。對未破的小水皰減少摩擦，讓其自行吸收;筮大的水皰無法吸收者可在無菌操作下用無菌注射器將其抽出，同時將其表面進行消毒，用無菌敷料包扎。

(3)潰瘍期：保持局部的清潔與干燥，減少感染的機會，解除局部壓迫，清創(chuàng)，3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，必要時手術(shù)修刮引流。創(chuàng)面可外敷藥物，定期換藥，無菌敷料包扎。同時可給物理療法，如用紅外線燈照射，促進創(chuàng)面愈合。

6.預(yù)防 預(yù)防壓瘡主要在于祛除病因，護士要做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

(1)避免局部組織長期受壓：①臥床者每2小時翻身1次，必要時每l小時翻身1次。②避免摩擦力、剪切力的作用：半坐位時防止身體下滑;翻身時要避免拖拉等。③保護骨隆突處，軟撥、海綿墊、氣墊、水褥可使身體支撐面積增寬而均勻。④石膏、繃帶、夾板固定的病人襯墊應(yīng)平整、松軟，松緊度適宜，觀察肢體遠端血液循環(huán)。

(2)避免局部理化因素的刺激：保持皮膚干燥、清潔，避免潮濕、摩擦;床鋪須清潔、平整、無渣、無屑、無褶皺：便器無破損，避免強塞硬拉。

(3)增進局部血液循環(huán)：①經(jīng)常查看受壓部位，進行溫水擦浴。②定時用50%乙醇按摩背部及身體受壓部位。a.全背按摩。手掌蘸少許50%乙醇，以大、小魚際做環(huán)形方式按摩，由骶尾部開始，沿脊柱兩旁向上，至肩部后環(huán)形向下至髂嵴止，反復(fù)數(shù)次，再用拇指指腹由骶尾部向上沿脊柱按摩至第7頸椎。b.局部按摩。蘸50%乙醇，以大、小魚際做環(huán)形方式按摩;部位為骨隆突處，每次3～5分鐘。

(4)增進營養(yǎng)的攝入：給高蛋白、高維生素等食物，提高機體免疫力。

(5)對壓瘡易發(fā)生人群及家屬進行壓瘡知識的健康教育。

(五)晨晚間護理

1.晨間護理 使病人清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥，保持病床及病室整潔、舒適、美觀，增進護患交流，滿足病人的身心需要。

(1)鼓勵病人自我護理。

(2)協(xié)助重病人晨間護理：①協(xié)助病人排便、各種洗漱活動及進食，按摩機體受壓的組織。②協(xié)助病人更換被服，整理床單位。③與病人進行溝通與交流，了解病人的心理變化。④適當(dāng)?shù)拈_窗通風(fēng)。

2晚間護理 保持病室安靜和空氣清新，使病人清潔舒適，易于入睡，了解并滿足病人的心身需要。①指導(dǎo)并協(xié)助病人進行洗漱，檢查病人皮膚受壓的情況，按摩受壓部位，整理床單位，必要時協(xié)助排便。②保持病室內(nèi)的安靜、少噪聲，為病人創(chuàng)造有利于休息及睡眠的環(huán)境。③加強巡視，了解病人睡眠情況。

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