2019護士資格考試第一章重要考點精講：排泄護理

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排泄護理

(一)排尿的護理

1.尿液的評估

(1)正常尿液：成人尿量200～400ml/次，1000～2000ml/24小時。由于尿膽原和尿色素，顏色呈淡黃色或深黃色。澄清透明，1天中的尿比重1.015～1.025(成人隨機尿為1.003～1.035)，呈弱酸性(pH4.5～7.5，平均值為6)。氣味來自尿中的揮發(fā)性酸。

(2)異常尿液

①尿量異常：24小時尿量<400ml或每小時尿量<17ml，稱為少尿。見于心腎疾病、發(fā)熱、休克等病人。24小時尿量<100ml或12小時無尿，稱為無尿(尿閉)，見于嚴重的心腎疾病、休克、藥物中毒等病人。24小時尿量>2500ml，稱為多尿，見于糖尿病、尿崩癥等病人。

②顏色異常：血尿，呈紅色或棕色，含大量紅細胞時呈洗肉水色，見于急性腎小球腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感染等;血紅蛋白尿，呈濃紅茶色或醬油色，見于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等;膽紅素尿，呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸;乳糜尿，呈乳白色，見于絲蟲病;膿尿，呈白色渾濁樣。

③氣味異常：尿液久置后，尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味。若新鮮尿液就有氨臭味，可懷疑有泌尿系統(tǒng)感染。糖尿病酮癥酸中毒時尿液呈爛蘋果味，因尿中含有丙酮。

④比重異常：尿比重固定在1.010左右，提示腎功能嚴重損害。

⑤透明度異常：新鮮尿液出現(xiàn)混濁。可能的原因是尿中含有膿細胞、紅細胞、大量上皮細胞、黏液、管型等。

⑥膀胱刺激征：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，每次尿量減少。見于膀胱及尿路感染的病人。

2.影響排尿的因素

(1)心理因素：情緒緊張、恐懼可致尿頻、尿急或排尿困難。

(2)飲食與氣候：①大量飲水或食物含水分較多可增加尿量;咖啡、茶及酒類飲料有利尿作用;鈉鹽含量多的食物可使機體鈉、水潴留。②氣溫高時，機體出汗多，尿量減少。

(3)排尿習慣：排尿的習慣、排尿的姿勢、所處的環(huán)境不適宜等，會影響排尿活動。

(4)治療因素：利尿藥能增加尿量，麻醉藥會導致尿潴留。

(5)疾病因素：神經(jīng)系統(tǒng)損傷或泌尿系統(tǒng)的病變可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

(6)年齡和性別：嬰兒排尿不受意識控制，3歲以后才能自我控制;老年人膀胱張力差，有尿頻癥狀，老年男性常因前列腺增生壓迫尿道而引起滴尿和排尿困難，孕婦可因激素和解剖結(jié)構(gòu)的改變而影響排尿活動。

3.排尿異常的護理

(l)尿潴留：指大量尿液蓄積在膀胱內(nèi)無法自主排出。膀胱高度膨脹，病人主訴下腹部脹痛、排尿困難，體檢見恥骨上膨隆，可捫及囊性包塊，叩診呈實音，有壓痛。機械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。

非機械性梗阻尿潴留的護理措施如下：

①心理護理，消除焦慮和緊張情緒。

②指導病人養(yǎng)成及時、定時排尿的習慣。

③提供隱蔽的排尿環(huán)境。

④排尿時取適當體位，絕對臥床休息或某些手術者行床上排尿訓練。

⑤利用條件反射誘導排尿，如聽細細的流水聲;用溫水沖洗會陰或溫水坐浴;采取針刺中極、曲骨、三陰交穴或艾灸關元、中極穴等方法，刺激排尿。

⑥熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部。

⑦配合原發(fā)病治療，必要時可用氯化甲酰膽堿等藥物。

⑧經(jīng)上述處理無效時，可采用導尿術。

(2)尿失禁：指排尿失去意識控制或不受意識控制，膀胱內(nèi)的尿液不自主地流出。分為真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。護理措施為：

①心理護理，應尊重理解病人，給予安慰、開導和鼓勵。

②皮膚護理。對尿失禁病人可經(jīng)常用溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、中單、尿墊等以保持局部皮膚清潔干燥。

③體外引流，應用接尿裝置體外引流尿液，不宜長期使用。

④導尿術，對長期尿失禁的病人，可行留置導尿管術。

⑤減輕誘因，如壓力性尿失禁，應當積極預防和治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高的動作。

⑥健康教育，以幫助病人重建正常的排尿功能。a.攝入適當?shù)囊后w。如病情允許，指導病人每日白天攝入液體2000～3000ml。多飲水可以增加對膀胱的刺激，促進排尿反射的恢復，還可預防泌尿系統(tǒng)感染。入睡前限制飲水，減少夜間尿量，以免影響病人休息。b.訓練規(guī)律的排尿習慣，促進膀胱功能的恢復。向病人及家屬說明訓練的目的、方法和所需的時間以取得病人和家屬的配合。安排排尿時間表，定時使用便器。初始時白天每隔1～2小時使用便器1次，夜間每隔4小時使用便器1次。以后間隔時間逐漸延長，以促使排尿功能的恢復。使用便器時，用手按壓膀胱，協(xié)助排尿，注意用力要適度。c.鍛煉肌肉力量。指導病人進行骨盆底部肌肉的鍛煉，以增強控制排尿的能力。方法：病人取站立位、坐位或臥位，試做排尿或排便動作。先慢慢收緊盆底肌肉，再緩緩放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日進行數(shù)次。以不覺疲乏為宜。病情許可時，可做抬腿動作或下床走動，增強腹部肌肉的力量。

4.導尿術

(1)目的：①為尿潴留病人引出尿液，解除痛苦，使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。②協(xié)助診斷，如留取無菌尿標本做尿細菌培養(yǎng);了解尿量，觀察腎功能;測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿容量，鑒別無尿及尿潴留，進行膀胱及尿道造影等。③注入化療藥物治療膀胱腫瘤。

(2)女病人導尿操作要點：女性尿道短，為3～5cm，尿道外口在陰蒂下方，呈矢狀裂，插管時應仔細辨認。

①協(xié)助和指導病人清洗外陰。

②病人取仰臥屈膝位，兩腿自然分開，暴露外陰。

⑧初步消毒：自上而下，由外向內(nèi)以尿道口為中心擦洗外陰。擦洗順序為陰皇、兩側(cè)大陰唇、兩側(cè)小陰唇、尿道口，最后一個棉球消毒尿道口至肛門，每個棉球限用1次。

④再次消毒：自上而下，由內(nèi)向外消毒尿道口。擦洗順序為尿道口、兩側(cè)小陰唇、尿道口，每個棉球限用1次。

⑤用另一血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道4～6cm，見尿液流出再插1～2cm，將尿液引流到治療碗或彎盤內(nèi)。

⑥如需做尿培養(yǎng)，用無菌培養(yǎng)瓶留取5ml尿標本。

⑦導尿完畢，拔出尿管，擦凈外陰，撤去用物。

(3)男病人導尿操作要點：男性尿道全長18～20cm，有2個彎曲(恥骨前彎和恥骨下彎)，3個狹窄(尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口)。

①協(xié)助病人仰臥，兩腿平放略分開，露出外陰。

②初步消毒：擦洗順序為陰阜、陰莖背面、陰莖側(cè)面、陰莖腹側(cè)、陰囊，左手用無菌紗布包住陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝，每個棉球限用1次;消毒后在陰莖與陰囊之間墊一塊無菌紗布。

.③再次消毒：同上法，用無菌紗布包住陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝，每個棉球限用1次。

④左手提起陰莖使之與腹部成60o，使恥骨前彎消失，右手持血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道20～22cm，見尿液流出，再插入2cm，將尿液引流到治療碗或彎盤內(nèi)。

⑤插管遇有阻力時稍停片刻，囑病人深呼吸，再緩緩插入，切忌使用暴力。

(4)注意事項

①嚴格無菌操作，預防感染。

②操作環(huán)境遮擋，保護病人自尊心。

③為女性病人導尿時，如導尿管誤入陰道，立即更換新管后重新插入。

④選擇合適的導尿管，動作輕柔。

⑤對膀胱高度膨脹又極度虛弱的病人，第1次導尿量不超過1000ml，以防虛脫和血尿(腹壓突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，造成血壓下降而虛脫，亦可因膀胱突然減壓，導致膀胱黏膜急劇充血，引起血尿)。

5.留置導尿術

(1)目的：①用于搶救危重、休克病人時正確記錄尿量及尿比重情況，觀察病情變化。②盆腔器官手術前引流尿液，保持膀胱空虛，避免手術中誤傷膀胱。③某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后留置導尿管，便于尿液引流和膀胱沖洗，并可減輕手術切口的張力，促進切口愈合。④為截癱、昏迷、會陰部有傷口及尿失禁病人引流尿液，可保持會陰部清潔干燥，還可為尿失禁病人行膀胱功能訓練。

(2)氣囊固定法：插入導尿管后，見尿再插入5～7cm，再向氣囊內(nèi)注入5～10ml生理鹽水，向外輕拉導尿管應有阻力感。

(3)留置導尿管病人的護理

①預防泌尿系統(tǒng)逆行感染。a.嚴格無菌操作。b.保持尿道口清潔：以消毒液棉球為女性病人擦拭尿道口及外陰部;為男性病人擦拭尿道口龜頭及包皮，每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(恥骨聯(lián)合)，以防尿液反流。d.集尿袋更換每日1次，普通導尿管更換每周1次，硅膠導尿管可適當延長更換時間。e.病情允許，鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。

②注意聽病人主訴，觀察尿液性質(zhì)、顏色，記錄尿量。每周行尿常規(guī)檢查1次。發(fā)現(xiàn)尿液有渾濁、沉淀及結(jié)晶應及時給予膀胱沖洗。

③保持導尿管通暢。防止尿管受壓迫及扭曲。每天定時進行膀胱沖洗，既有利于引流又可以預防尿路感染。

④訓練膀胱反射功能。間歇夾閉導尿管，每3～4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，以促進膀胱功能的恢復。

6.膀胱沖洗術 膀胱沖洗是利用導尿管，將溶液灌入膀胱內(nèi)，再運用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

(1)目的：①預防及治療感染。對留置導尿管的病人，預防尿管堵塞及尿潴留，保持尿液引流通暢。②清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細菌，預防及治療感染。③輔助治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤。

(2)注意事項

①預防及治療感染：一般使用間斷膀胱沖洗，可使用0.3%～0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、慶大霉素等藥物沖洗，沖洗時一定保證無菌原則，避免產(chǎn)生耐藥或因沖洗操作引發(fā)逆行感染。沖洗時保持引流通暢，防止逆流，保持會陰部及尿道口的清潔。

②預防及治療出血.：為避免膀胱痙攣、黏膜表現(xiàn)出血加重、血壓升高等不良刺激，持續(xù)膀胱沖洗適宜的水溫為30～37℃。間斷膀胱沖洗時沖洗液可不加溫，甚至在膀胱有少量出血時，采用冰生理鹽水加去甲腎上腺素進行治療。治療出血還可使用1%硫酸鋁鉀溶液。

③預防尿管堵塞：留置導尿的病人應在l周后開始膀胱沖洗。膀胱手術沖洗開始于術中，術后持續(xù)3～5天，至尿液清亮為止，沖洗液使用生理鹽水。也可采用50ml空針加壓沖洗。沖洗時觀察病人反應，有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況應停止沖洗。

④預防尿潴留：適合于脊髓損傷、骨盆骨折、結(jié)直腸手術、婦產(chǎn)科手術等患者，促進排尿反射形成。

⑤膀胱腫瘤輔助治療：阻止腫瘤細胞在膀胱黏膜內(nèi)種植。

(二)排便的護理

1.排便的評

(1)正常糞便：正常成年人每天排便l～3次，平均每次量為150～200g;嬰幼兒每天排便3～5次。成年人呈黃褐色或棕黃色，嬰兒呈黃色或金黃色。糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)食物被細菌分解發(fā)酵而產(chǎn)生的，與食物種類有關。正常糞便主要為食物殘渣，并含有極少量混勻的黏液。

(2)異常糞便

①次數(shù)異常：成年人每天排便>3次或每周<3次，視為排便異常。

②顏色異常：柏油樣便提示上消化道出血;暗紅色便提示下消化道出墮;糞便表面有鮮血提示有痔瘡和肛裂;白陶土色便提示膽管梗阻;果醬樣便常見于腸套疊、阿米巴痢疾;白

色“米泔水”樣便常見于霍亂、副霍亂。

③氣味異常：嚴重腹瀉的病人的糞便呈惡臭味;下消化道潰瘍及惡性腫瘤者糞便呈腐臭味;柏油樣便呈腥臭味等。

④混合物：糞便中混有大量黏液見于腸道炎癥;伴有膿血者常見于痢疾和直腸癌;伴有寄生蟲感染可見蛔蟲、蟯蟲及絳蟲節(jié)片。

⑤性狀異常：排便次數(shù)增多，且糞便呈糊狀或水樣提示消化不良或急性腸炎;便秘時，糞便干結(jié)、堅硬，呈栗子樣;直腸、肛門狹窄時，糞便呈扁條形或帶狀。

2.影響排便的因素

(1)心理因素：當情緒緊張、焦慮時可導致吸收不良、腹瀉;當精神抑郁時可致便秘。

(2)生活習慣：每個人都有自己習慣的排便時間、便具等。當這些因素改變時，可影響正常排便。

(3)飲食：富含纖維素使糞便軟且易排出。每天攝入足量液體，可以液化腸內(nèi)容物，使食糜順利通過腸道。

(4)年齡：3歲以下的嬰幼兒，不能控制排便。有些老年人隨著腹壁肌肉張力下降，胃腸蠕動減慢，肛門括約肌松弛，導致排便功能異常。

(5)疾?。焊共炕蚋亻T手術會因為腸壁肌肉暫時麻痹或傷口疼痛而抑制便意，造成排便困難。大腸癌、結(jié)腸炎可以使排便次數(shù)增加。神經(jīng)系統(tǒng)受損可出現(xiàn)便失禁。

(6)藥物：長時間服用抗生素，可以抑制腸道正常菌群而導致腹瀉。緩瀉藥可以促進排便;治療腹瀉的收斂藥，可以導致便秘。麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥可致便秘。

3.便秘病人的護理

便秘是指排便次數(shù)減少，無規(guī)律性，糞便干燥、堅硬，排便困難。

(1)指導病人重建正常排便習慣，消除心理緊張因素。

(2)合理膳食，增加膳食纖維和維生素，多飲水，每天液體攝入不少于2000ml。

(3)提供適宜的排便環(huán)境。

(4)協(xié)助病人采取適當?shù)呐疟阕藙荨?/p>

(5)腹部環(huán)行按摩，排便時用手在腹部由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序從右向左環(huán)行按摩，促進排便。

(6)口服緩瀉藥物遵照醫(yī)囑，根據(jù)病人病情及特點選擇緩瀉藥。

(7)使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，不宜長期使用。

(8)以上方法均無效時，遵照醫(yī)囑行灌腸法。

(9)健康教育。向病人及家屬宣教維持正常排便習慣的意義、方法及常識性知識，幫助病人選擇合適的時間;飲食指導;鼓勵病人適當活動，按個人習慣制定活動計劃;臥床病人進行床上活動;盆底肌肉鍛煉方法;教會病人及家屬正確使用簡易通便藥，但不可長期應用。

4.腹瀉病人的護理

(1)祛除原因。如停食被污染的食物和飲料;遵醫(yī)囑為腸道感染者應用抗生素。

(2)臥床休息。目的是減少腸蠕動。對不能自理的病人及時送給便器。

(3)調(diào)理膳食，鼓勵病人多飲水，給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免油膩、高纖維等食物。嚴重腹瀉病人要暫時禁食。

(4)及時補充水、電解質(zhì)，遵醫(yī)囑應用止瀉藥、口服補鹽液或靜脈輸液，以防止水、電解質(zhì)紊亂。

(5)維持皮膚完整性及保持床上用物清潔。每次排便后，用軟紙擦拭肛門后用溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏以保護局部皮膚。及時更換糞便污染的衣褲及床單、被套等。

(6)密切觀察病情并記錄糞便性狀、次數(shù)，嚴重腹瀉病人注意有無水、電解質(zhì)紊亂。病情危重病人注意生命體征變化。疑為傳染病者按消化道隔離原則護理。

(7)健康教育。向病人宣教飲食衛(wèi)生常識，腹瀉的原因及如何防治，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣。

5.大便失禁病人的護理

由于肛門括約肌不受意志控制而不自主地排便。

①給予安慰和鼓勵，保持室內(nèi)空氣新鮮。②保持肛門周圍皮膚清潔干燥，每次便后用溫水洗凈。③重建排便能力：了解病人排便規(guī)律，適時給予便盆。在條件允許的情況下，幫助病人建立排便反射。④健康教育：教會病人進行盆底肌肉鍛煉，以恢復肛門括約肌的功能。

6.腸脹氣病人的護理

腸道內(nèi)積聚過量氣體而不能排出。①向病人宣教要養(yǎng)成細嚼慢咽的飲食習慣。②鼓勵病人適當活動。③尋找并祛除引起腸脹氣的原因，勿食易產(chǎn)氣的食物和飲料，治療腸道疾病等。④輕度腹脹時，可行腹部按摩、熱敷，針灸療法;嚴重腹脹時，遵醫(yī)囑應用藥物治療或行肛管排氣。

7.灌腸法

(1)大量不保留灌腸目的：①為病人解除便秘、腸脹氣。②清潔腸道，為腸道手術、檢查或分娩做準備。③稀釋并清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒反應。④灌入低溫液體，為高熱病人降溫。

(2)大量不保留灌腸操作要點

①灌腸溶液。a.種類：0.1%～0.2%肥皂水或生理鹽水。b.溫度：39～41℃，降溫的溫度28～32℃，中暑病人可用4℃的生理鹽水。c.量：成人500～1000ml，小兒200～500ml。

②取左側(cè)臥位，灌腸筒液面距離肛門40～60cm，肛管插入肛門7～10cm。

③保留溶液5～10分鐘后排便。

④做好記錄。記錄方式為排便次數(shù)/E，如灌后排便1次記為1/E。

⑤注意事項。a.保護病人自尊，減少暴露，防止受涼。b.肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。c.充血性心力衰竭和水、鈉潴留病人，禁用生理鹽水灌腸;為傷寒病人灌腸時溶液量不超過500ml，液面距肛門的距離不超過30cm。d.一般病人灌腸后保留5～10分鐘;降溫灌腸后保留30分鐘，排便后30分鐘測量體溫。e.急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病病人等禁忌灌腸。f.插管過程中注意觀察。若病人感覺腹脹或有便意，應放低灌腸筒，減慢流速，并囑病人張口呼吸，減輕腹壓。若病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急，應立即停止灌腸，及時通知醫(yī)生進行處理。

(3)小量不保留灌腸的目的：解除便秘、軟化糞便;排出腸道內(nèi)的氣體，減輕脫脹。常用于腹部、盆腔手術后、保胎孕婦、危重病人、患兒及年老體弱的病人。

(4)小量不保留灌腸的要點

①常用溶液為“l，2，3”溶液(即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml)：油劑(即甘油和溫開水各50ml)。

②灌腸速度不可過快，壓力宜低。液面距肛門<30cm，肛管插入肛門7～10cm，病人保留溶液10～20分鐘再排便。

③每次抽吸灌腸液時，應反折肛管，以防空氣進入引起腹脹。

(5)清潔灌腸的目的：徹底清除滯留在結(jié)腸中的糞便，用于直腸、結(jié)腸拍片和手術前準備。

(6)清潔灌腸的要點

①常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，生理鹽水。

②方法：反復多次的大量不保留灌腸，首次用肥皂水灌腸，然后用生理鹽水灌腸數(shù)次，直至排出清晰無糞質(zhì)為止。

③注意事項：壓力要低，每次灌腸后讓病人休息片刻。禁忌用清水反復灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂。

(7)保留灌腸的目的：鎮(zhèn)靜或催眠，治療腸道感染。

(8)保留灌腸的要點

①在夜間睡前灌入為宜，灌前囑病人排尿、排便。

②藥液。鎮(zhèn)靜催眠用10%水合氯醛，治療腸道感染用2%的黃連素、0.5%～1%新霉素等;量<200ml，溫度39～41℃。

③體位。臀部抬高10cm。慢性細菌性痢疾，病變多在乙狀結(jié)腸或直腸，取左側(cè)臥位;阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側(cè)臥位，以提高療效。

④肛管要細、液量要少、插入要深、壓力要低。液面距肛門<30cm，肛管插入肛門10～15cm。

⑤緩慢灌液，保留藥液1小時以上。

⑥肛門、直腸、結(jié)腸等手術后及大便失禁的病人，不宜做保留灌腸。

(9)肛管排氣的目的：排出腸腔內(nèi)積氣，以減輕腹脹。

(10)肛管排氣的要點

①橡膠管一端插入水瓶液面以下，另一端與肛管連接。

②肛管插入直腸15～18cm。

③肛管保留時間不超過20分鐘。防止長時間留置肛管而降低肛門括約肌的反應，導致肛門括約肌永久性松弛;必要時可間隔2～3小時，再重復用管排氣。

④觀察和記錄排氣情況，排氣不暢可更換體位或按摩腹部，以促進排氣。

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