2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：心功能不全病人的護(hù)理

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心功能不全病人的護(hù)理

在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性的心臟損害，心肌收縮力下降，心排血量減少，致肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血，不能維持機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征，稱為充血性心力衰竭。或者心肌收縮力、心排血量雖尚可或正常，但左心室充盈壓異常增高，致肺循環(huán)靜脈淤血，稱為舒張性心力衰竭。心力衰竭按發(fā)生的部分可分為左心、右心和全心衰竭：按發(fā)展速度可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多;按有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭。

(一)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭往往是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是致死的主要原因。特征性的癥狀為呼吸困難和乏力，特征性的體征為水腫。

1.心功能分級(jí)

根據(jù)病人的自覺活動(dòng)能力將心功能分為4級(jí)。

(1)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。此時(shí)要注意休息，不限制一般的體力活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

(2)Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)可引起乏力、氣急、心悸。此時(shí)應(yīng)注意勞動(dòng)時(shí)增加休息(勞逸結(jié)合)，適當(dāng)從事輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午應(yīng)多休息。

(3)Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)即引起乏力、氣急、心悸;此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。

(4)Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)重度受限，休息時(shí)亦乏力、氣急、心悸;此時(shí)需嚴(yán)格臥床，一切活動(dòng)由他人完成。

2.病因

(l)原發(fā)性心肌損害：如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

(2)心臟負(fù)荷過重：包括容量負(fù)荷(前負(fù)荷)和壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重。

①前負(fù)荷過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;左、右心分流或動(dòng)靜脈分流性先天性心臟疾病，如房間隔缺損，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;此外，伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。

②后負(fù)荷過重：主要見于左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。左心室后負(fù)荷過重的疾病為高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。右心室后負(fù)荷過重的疾病為肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。心臟前、后負(fù)荷示意見圖2.1、圖2-2。

3.誘因

(1)感染，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

(2)心律失常，特別是心房顫動(dòng)。

(3)血容量增加，攝入鈉鹽過多、輸液過快過多。

(4)生理或心理壓力過大，情緒激動(dòng)、過度勞累。

(5)妊娠和分娩。

(6)藥物治療不當(dāng)，如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用抑制心肌收縮力的藥物等。

(7)合并其他疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、貧血或水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。

4.臨床表現(xiàn)

(1)左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。

①癥狀：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困難?？人浴⒖忍?、咯血、發(fā)紺，早期出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰為其特點(diǎn)，如發(fā)生急性水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血，毛細(xì)血管破裂所致。心排血量降低，出現(xiàn)倦怠、乏力、頭暈、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀。重者可有少尿及腎功能損害。

②體征：心率加快，心臟擴(kuò)大，第一心音減弱，心尖區(qū)舒張期奔馬律，兩肺底濕啰音或哮鳴音。交替脈是左心衰竭的特征性體征。

(2)右心衰竭：主要表現(xiàn)均為體循環(huán)靜脈淤血。

①癥狀：惡心、嘔吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

②體征：出現(xiàn)于身體的低垂部位的水腫(如雙下肢水腫、腹水，臥床病人腰骶尾部最明顯，凹陷性)。頸靜脈征或頸靜脈怒張是右心衰竭的主要體征，怒張與靜脈壓升高程度成正比。肝頸靜脈回流征陽性則更具特征性。肝大伴壓痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為心源性肝硬化。發(fā)紺是由于血液中的還原血紅蛋白增多而致。

(3)全心衰竭：病人同時(shí)出現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭。但當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)時(shí)，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。

5.輔助檢查

(1)X線檢查：心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能狀態(tài)，可表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，右下肺動(dòng)脈增寬(肺動(dòng)脈壓力增高)，肺野模糊(肺間質(zhì)水腫)，肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影Kerley B線(肺小葉間隔內(nèi)積液)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

(2)超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確反映心腔大小及瓣膜功能情況，射血分?jǐn)?shù)可反映心臟收縮功能(正常射血分?jǐn)?shù)>50%)。

(3)放射性核素檢查：可判斷心室腔大小，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)和左室最大充盈速率。

(4)心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(5)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：漂流導(dǎo)管可床邊進(jìn)行，測定各部位的壓力及血液氧含量，計(jì)算心臟指數(shù)、肺小動(dòng)脈楔壓，直接反映左心功能。

6.治療要點(diǎn)

主要有病因治療、一般治療及藥物治療3類。藥物治療的主要原則為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。

(1)病因治療：治療基礎(chǔ)疾病，消除誘因。

(2)減輕心臟負(fù)荷：休息，限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。

(3)飲食：限制鈉鹽攝入，水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。

(4)吸氧：2～4L/分持續(xù)給氧。

(5)利尿藥：是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉、排水減輕液體潴留，分排鉀和保鉀兩類。

①排鉀類利尿藥：常用藥有襻利尿藥(為高效能利尿藥)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺)，噻嗪類利尿藥(為中效能利尿藥)如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等，利尿的機(jī)制為阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收。主要不良反應(yīng)是易引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀類利尿藥同時(shí)使用。氫氯噻嗪還可引起高尿酸血癥，長期大劑量應(yīng)用可干擾糖和膽固醇代謝，痛風(fēng)和糖尿病病人慎用。

②保鉀類利尿藥：為低效能利尿藥，常用藥有螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶等。保鉀類作用較弱，常與排鉀類合用以防止低鉀血癥的發(fā)生。

(6)血管擴(kuò)張藥：通過擴(kuò)張容量血管(小靜脈)減輕心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張外周阻力血管(小動(dòng)脈)減輕心臟后負(fù)荷。

①小靜脈擴(kuò)張藥：硝酸酯制劑，代表藥物有硝酸甘油和硝酸異山梨酯(消心痛)。

②小動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(卡托普利);醛固酮受體拮抗藥(螺內(nèi)酯，同時(shí)為保鉀利尿藥)：ɑ1受體阻滯藥(哌唑嗪，可同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈);ɑ受體阻滯藥(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的藥物(肼屈嗪)等。

(7)增強(qiáng)心肌收縮力藥：具有正性肌力作用，又稱為正性肌力藥。適用于治療收縮性心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

①洋地黃制劑：代表藥物如地高辛、毛花苷C(西地蘭)等?？稍鰪?qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。

②β受體興奮藥：常用藥物有多巴胺和多巴酚丁胺。特別適用于急性心肌梗死伴心力衰竭者，小劑量能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，心率增快作用輕微;大劑量可用于心源性休克的治療。靜脈使用應(yīng)從小劑量開始。

③磷酸二酯酶抑制藥：常用藥有米力農(nóng)和氨力農(nóng)，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用，適用于重癥或頑固性心力衰竭時(shí)的短期治療，長期使用病死率反而更高。

(8)β受體阻滯藥：常用藥物有美托洛爾、卡維地洛等。對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，故心力衰竭病情穩(wěn)定的病人應(yīng)使用β受體阻滯藥。主要目的并不在于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，而是長期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)和降低猝死率的目的。因有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。同時(shí)患有支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或不能耐受者禁用。

(二)急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和淤血的綜合征。臨床最常見的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。

1.病因

與冠心病有關(guān)的急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快、感染性心內(nèi)膜炎等。

2.臨床表現(xiàn)

病人嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，雙臂支撐協(xié)助呼吸，呼吸頻率增快(達(dá)30～40次/分)，咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰、煩躁不安、口唇發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、血壓降低，直至休克。查體可見心率和脈率增快，兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖區(qū)舒張期奔馬律，第一心音減弱。

3.治療要點(diǎn)

(1)體位：取坐位，兩腿下垂以減少靜脈回流。

(2)吸氧：高流量(6～8L/分)，乙醇濕化(乙醇濃度20%—30%)吸氧，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，改善肺泡通氣。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸。

(3)遵醫(yī)囑用藥

①鎮(zhèn)靜藥：嗎啡皮下注射，注意有無呼吸抑制。

②利尿藥：呋塞米靜脈注射，同時(shí)有擴(kuò)張靜脈、降低心臟前負(fù)荷的作用，注意記錄尿量。

③血管擴(kuò)張藥：靜脈滴注。硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前、前負(fù)荷，靜脈滴注時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避光滴注，因其可致氰化物中毒，連續(xù)用藥不超過24小時(shí);硝酸甘油擴(kuò)張小靜脈，降低心臟前負(fù)荷;酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，降低心臟后負(fù)荷。

④強(qiáng)心藥：毛花苷C緩慢靜脈注射，觀察有無洋地黃中毒。

⑤平喘藥：氨茶堿緩慢靜脈滴注，緩解支氣管痙攣，兼有正性肌力和擴(kuò)血管作用。

⑥糖皮質(zhì)激素：地塞米松或琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，降低血管外周阻力，減少回心血量，減輕肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。

(4)四肢輪流三肢結(jié)扎：減少靜脈回流。情況緊急時(shí)使用，時(shí)間不宜長，防止肢體壞死。

(三)心力衰竭的護(hù)理

1.護(hù)理問題

①氣體交換受損與左心衰竭所致肺循環(huán)淤血有關(guān)。②體液過多與右心衰竭所致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。⑧有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與被迫臥床、軀體活動(dòng)受限、水腫部位受壓及循環(huán)不良有關(guān)。④活動(dòng)無耐力與心排血量下降、氧的供需失調(diào)有關(guān)。⑤清理呼吸道無效，與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)。⑥潛在并發(fā)癥有洋地黃中毒、心源性休克(急性心力衰竭)、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。

2.護(hù)理措施

(1)心理護(hù)理：焦慮的情緒可增加心臟負(fù)擔(dān)，故給予病人精神安慰及心理支持非常重要，鼓勵(lì)家屬探視，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受，減輕焦慮和恐懼，穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

(2)休息與活動(dòng)：將病人所需日常用品置于伸手可及之處，幫助病人在床上或床旁使用便器。不應(yīng)長期臥床休息，以防發(fā)生靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡等。

(3)飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，<5g/天;如合并高度水腫，應(yīng)<2g/天;服利尿藥者可適當(dāng)放寬。給予富含營養(yǎng)(熱卡值應(yīng)較高)、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，少食多餐，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。勿進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物，限制腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等食品，多食蔬菜、水果，可適當(dāng)使用蔥、姜、辣椒等調(diào)味品增進(jìn)食欲，戒煙酒。

(4)病情觀察

①嚴(yán)密觀察病人，一旦出現(xiàn)呼吸困難加重、心率增快、煩躁、面色蒼白、尿量減少等癥狀時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

②定期觀察水、電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況。

③觀察水腫的消長情況，每目測體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

④保持大便通暢：飲食中增加膳食纖維，大便時(shí)勿用力，必要時(shí)使用緩瀉藥，但禁忌大劑量灌腸，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

⑤吸氧：慢性心力衰竭給予中等流量(2～4L/分)、中等濃度(29%～37%)吸氧。

⑥控制輸液速度，一般為每分鐘20～30滴。

(5)并發(fā)癥護(hù)理

①呼吸道感染，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖。

②心律失常，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測脈搏。

③栓塞，協(xié)助長期臥床的病人做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩，用溫水浸泡下肢以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，下肢靜脈血栓脫落最易導(dǎo)致肺栓塞。

(6)用藥護(hù)理

①利尿藥：排鉀和補(bǔ)鉀利尿藥合用時(shí)，不必補(bǔ)充鉀鹽。保鉀利尿藥不宜和鉀鹽長期合用，以防引起高血鉀，腎功能不全病人禁用保鉀利尿藥。嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)變化，以防出現(xiàn)低鉀、低鎂、低鈉血癥，低鉀血癥易誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常。肺心病病人應(yīng)用大量利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀。含鉀豐富的食物有深色蔬菜、柑橘、瓜果、大棗、菇類、豆類等。利尿藥宜在早晨或白天使用，避免影響病人休息。

②血管擴(kuò)張藥：應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降等。硝普鈉靜脈滴注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過快，以防發(fā)生直立性低血壓。

3.健康教育

(1)心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人表達(dá)恐懼，避免情緒激動(dòng)。

(2)病情指導(dǎo)：告訴病人出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、心悸時(shí)可以采用的緩解方法。定期測量體重，體重增加或踝部、腰骶部出現(xiàn)水腫，應(yīng)警惕為心力衰竭的前兆或已出現(xiàn)心力衰竭。

(3)飲食指導(dǎo)：給予富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入，少量多餐、避免過飽，多食高纖維素食物，防止便秘。但如出現(xiàn)肝區(qū)腫脹、胃腸道淤血等癥狀時(shí)，應(yīng)避免粗纖維飲食，以免刺破胃腸道血管引起出血。

(4)休息和活動(dòng)指導(dǎo)：保證足夠的睡眠時(shí)間。根據(jù)心功能情況合理安排休息和活動(dòng)，臥床病人有規(guī)律的肢體鍛煉可防止靜脈血栓形成。病情緩解后，慢性心力衰竭病人應(yīng)制定適當(dāng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力的活動(dòng)，如平地散步、打太極拳等，避免耗氧量大的運(yùn)動(dòng)如舉重、快跑等。

(5)用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物，教會(huì)病人識(shí)別藥物的名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)。教會(huì)病人自我用藥監(jiān)測。服用血管擴(kuò)張藥者，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過快，以防止發(fā)生直立性低血壓。

(6)出院指導(dǎo)：合理安排飲食;注意休息和活動(dòng);指導(dǎo)病人正確服用口服藥;定期門診隨訪，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

(7)育齡女性的生育指導(dǎo)：應(yīng)避孕或在醫(yī)生的指導(dǎo)下妊娠、分娩。

(四)洋地黃類藥物

具有正性肌力作用和減慢心率作用，在增強(qiáng)肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量，是臨床最常用的強(qiáng)心藥物。

1.適應(yīng)證

對(duì)心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭效果較好;但對(duì)高排血量心力衰竭如貧血性或甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心臟病及心肌炎、心肌病的治療效果欠佳。

2.禁忌證

絕對(duì)禁忌證為洋地黃中毒或過量者。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)、重度二尖瓣狹窄、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性肥厚型心肌病、肺心病導(dǎo)致的右心衰竭等禁忌。

3.洋地黃治療心力衰竭有效的指標(biāo) 呼吸困難緩解，水腫消退，尿量增加，發(fā)紺減輕。

4.洋地黃類制劑

(1)地高辛：為口服制劑，使用維持量的給藥方法(維持量法)，連續(xù)口服7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。適用于中度或慢性心力衰竭的維持治療。

(2)毛花苷C(西地蘭)：為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，尤其適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。

5.毒性反應(yīng)

洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒，使用后應(yīng)重點(diǎn)觀察其中毒反應(yīng)。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭，患者為老年人等情況，易導(dǎo)致洋地黃中毒。

(1)胃腸道：最常見的洋地黃藥物中毒的臨床表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐，但胃腸道反應(yīng)在普及維持量給藥法以來已較少見。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物模翔、黃綠視等。

(3)心血管系統(tǒng)：洋地黃中毒較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)表現(xiàn)為心血管反應(yīng)。心臟毒性表現(xiàn)為各種心律失常，心率或脈搏<60次/分，心律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，最常見的為室早二聯(lián)律(室性期前收縮二聯(lián)律)，室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)，此外還有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等。長期心房顫動(dòng)病人使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST段魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。

6.毒性反應(yīng)處理

①停洋地黃類藥。②停用排鉀利尿藥。③補(bǔ)充鉀鹽。④糾正心律失常。⑤對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品治療。⑥對(duì)快速心律失常，如果血鉀不低，則可使用利多卡因或苯妥英鈉。一般不使用電復(fù)律，易致室顫。

7.護(hù)理措施.

(1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏<60次/分或節(jié)律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。

(2)靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，觀察病人用藥后的反應(yīng)，并同時(shí)監(jiān)測心律、脈率、心電圖及血壓變化。

(3)注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、腎上腺素、胺碘酮等藥物合用。如與鈣劑合用，應(yīng)間隔4小時(shí)以上。

(4)監(jiān)測血清地高辛濃度。

(5)肝、腎功能不全者應(yīng)減量。

(6)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理方法為立即停用洋地黃類藥，嚴(yán)格臥床，半臥位，停用排鉀利尿藥，積極補(bǔ)充鉀鎂鹽，快速糾正心律失常。

(五)小兒充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是小兒時(shí)期常見的危重急癥。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

因心肌收縮或舒張功能下降，導(dǎo)致心排血量不能滿足代謝需要的病理狀態(tài)。小兒心力衰竭以1歲內(nèi)發(fā)病率最高。心血管疾病中以先天性心臟病最多見。

2.臨床表現(xiàn)

年長兒表現(xiàn)與成年人相似，左心衰竭主要是肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，右心衰竭主要是體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，小兒以全心衰竭較多見。

嬰幼兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①安靜時(shí)心率增快，嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋。②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次/分以上。③肝大達(dá)右肋下3cm以上，或短時(shí)間內(nèi)較前增大。④心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原發(fā)病解釋。⑥尿少、下肢水腫。前4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)。

3.輔助檢查X線檢查：心影普遍擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增粗，肺淤血。心電圖檢查：心房、心室肥厚及心律變化有助于病因診斷及指導(dǎo)強(qiáng)心苷制劑的應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢查：心室和心房腔擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間延長，射血分?jǐn)?shù)降低。對(duì)病因診斷有幫助。

4.治療要點(diǎn)

除吸氧、鎮(zhèn)靜外，應(yīng)用強(qiáng)心苷制劑，同時(shí)用強(qiáng)效利尿藥及血管擴(kuò)張藥。

5.護(hù)理措施

(1)減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌收縮力：取半臥位，床頭抬高15o～30o;左心衰竭時(shí)，患兒于半臥位或坐位，雙腿下垂，減少回心血量;輸液時(shí)速度宜慢，每小時(shí)<5ml/kg。使用毛花苷C靜脈推注的時(shí)間不少于10分鐘;集中治療護(hù)理操作，減少刺激。

(2)提高活動(dòng)耐力：給易消化、營養(yǎng)豐富食物。按醫(yī)囑吸氧。急性肺水腫患兒吸氧時(shí)可用20%～30%的乙醇濕化。

(3)控制鈉、水入量：給予低鹽飲食。重癥患兒可給無鹽飲食;控制靜脈補(bǔ)液滴速。

(4)預(yù)防洋地黃藥物中毒

①給藥前：若靜脈注射，用葡萄糖液稀釋：每次注射前須先測患兒1分鐘脈搏(必要時(shí)測心率)，若脈率緩慢(年長兒<60次/分;嬰幼兒<80次/分)或脈律不齊，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告;若心電監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)室性期前收縮，應(yīng)立即停藥。

②給藥時(shí)：靜注速度要慢(不少于5分鐘)，觀察脈搏變化;不能與其他藥液混合注射。

③給藥后：用藥后監(jiān)測患兒心率和心律，并注意心力衰竭的表現(xiàn)是否改善。

④用藥期間：須多給患兒進(jìn)食富含鉀的食物，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液，因低鉀血癥是導(dǎo)致洋地黃中毒較常見的誘因。暫停進(jìn)食鈣含量高的食物，因鈣對(duì)強(qiáng)心苷有協(xié)同作用，易引起中毒反應(yīng)。

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