2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：高血壓病人的護(hù)理

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高血壓病人的護(hù)理

高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高，是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床上可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。絕大多數(shù)病人的原發(fā)性高血壓的原因不明，稱為原發(fā)性高血壓。約5%的病人血壓升高是繼發(fā)某些疾病基礎(chǔ)之上的癥狀，稱為繼發(fā)性高血壓，如腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病時(shí)出現(xiàn)高血壓。這里主要論述原發(fā)性高血壓。

依據(jù)2010年“中國(guó)高血壓防治指南”，高血壓分類水平和定義見表2-1。

表2-1 高血壓分類水平和定義(mmHg)

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)

1.病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓系指病因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在非藥物狀態(tài)下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。測(cè)量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為高血壓。

(l)病因：目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致?？赡艿脑蛴羞z傳因素、年齡增大、腦力活動(dòng)過(guò)度、環(huán)境因素、攝入過(guò)量鈉鹽及肥胖等。

(2)危險(xiǎn)因素：①年齡，男>55歲，女>65歲。②膽固醇>6.5mmol/L。③家族有早發(fā)的心血管病史。④糖尿病及糖耐量異常。⑤吸煙。⑥其他，如肥胖、口服避孕藥、血脂異常、高密度脂蛋白(HDL)下降、低密度脂蛋白(LDL)升高、缺乏體力活動(dòng)、體重指數(shù)>28kg/m2等。

(3)發(fā)病機(jī)制：影響血壓的因素眾多，從血流動(dòng)力學(xué)角度，主要決定于心排血量及體循環(huán)的外周血管阻力。高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周阻力增高，心臟后負(fù)荷加重。主要發(fā)病機(jī)制如下：①高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在高血壓發(fā)病中占主導(dǎo)地位，機(jī)制為交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌增加使心排血量和外周血管阻力增加。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：血管緊張素Ⅱ直接收縮小動(dòng)脈，使血壓增高。③內(nèi)分泌因素：腎上腺分泌去甲腎上腺素增多引起外周小血管收縮。④血管內(nèi)皮功能異常。⑤胰島素抵抗。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。病人可有頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等癥狀，多由緊張、勞累誘發(fā)。但癥狀嚴(yán)重程度并不一定與血壓水平相關(guān)。

(2)體征：體檢時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)亢進(jìn)，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚。

(3)急進(jìn)型高血壓(又稱惡性高血壓)：年輕男性多見，發(fā)病急驟，血壓急劇升高，舒張壓可持續(xù)高于130mmHg，伴頭痛，視乳頭水腫，視物模糊。有不同程度的心、腦、腎功能障礙。腎損害突出，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。

(4)并發(fā)癥

①高血壓危象：病人表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、惡心、嘔吐、視物模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累及靶器官缺血癥狀。

②高血壓腦病：血壓突然上升，舒張壓常高于120mmHg，血壓極度升高突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，出現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，眼底變化包括視網(wǎng)膜滲出、出血，視盤水腫。血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。

③腦血管?。喊X出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腔隙性腦梗死等。

④心力衰竭：血壓高會(huì)使心臟后負(fù)荷加重，心肌肥厚、擴(kuò)大，久之可致心力衰竭。

⑤慢性腎衰竭：血壓高會(huì)使腎小動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血。

⑥主動(dòng)脈夾層。

⑦視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期痙攣、硬化，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，眼底絮狀滲出、出血、視盤水腫。

3.治療要點(diǎn)

(1)治療目標(biāo)：使血壓降至正常范圍;防止和減塵心腦血管及腎的并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。

(2)非藥物治療：適合于各型高血壓，包括使用降壓藥物治療的病人，尤其對(duì)于輕型者和低?；颊撸瑔为?dú)非藥物治療措施可使血壓有一定程度的下降。治療應(yīng)以促進(jìn)身心休息為主。①減輕體重，BMI<25。②限制鈉鹽攝入<6g/天。③補(bǔ)充鉀和鈣鹽，多食新鮮蔬菜。④控制飲食，制定個(gè)體化膳食方案，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量，<25%。⑤戒煙、限制飲酒，飲酒乙醇量<50g/天。⑥適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢跑、步行、游泳等。⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

(3)降壓藥物治療

①降壓藥物種類：目前常用降壓藥物分5類。

a.利尿藥：常用藥有呋塞米、氫氯噻嗪等。降壓的機(jī)制為促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)(主要為Na+)排出，增加尿量，減少血容量，降低血壓。不良反應(yīng)為水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，也可直接損害腎臟。使用不當(dāng)可出現(xiàn)血容量不足，低鈉、低鉀和低氯血癥及代謝性堿中毒等。

b.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI):如卡托普利(××普利)。不良反應(yīng)有干咳、味覺異常、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀、皮疹等。

c.β受體阻滯藥：常用藥有美托洛爾、阿替洛爾(××洛爾)，不良反應(yīng)為心動(dòng)過(guò)緩和支氣管收縮，支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或不能耐受者禁用。

d.鈣拮抗藥：曾稱鈣通道阻滯藥(CCB)，常用藥有硝苯地平(××地平)、維拉帕米、地爾硫革等。不良反應(yīng)為顏面潮紅、頭痛，長(zhǎng)期服用硝苯地平可出現(xiàn)脛前水腫。

e.血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)：常用藥有氯沙坦、(××沙坦)。可以避免ACEI類藥物的不良反應(yīng)。注意應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量。

②降壓藥物應(yīng)用方案：從小劑量開始，逐步遞增劑量，達(dá)到滿意血壓水平后進(jìn)行長(zhǎng)期降壓治療。l級(jí)或低危、中危高血壓可先進(jìn)行單藥治療，2級(jí)以上或高危、極高危采用聯(lián)合治療。藥物聯(lián)合的原則為增加降壓療效，減少不良反應(yīng)。

③高血壓急癥的治療：高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，血壓增高至200/120mmHg以上，伴有重要器官或組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。迅速降低血壓，采取逐步控制性降壓的方式將血壓逐步降到正常水平，短期內(nèi)將血壓降至安全水平(1～4小時(shí)降低血壓25%)，24小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/l00mmHg以內(nèi)，48小時(shí)逐漸降至140～150/90～95mmHg以下，防止短時(shí)間內(nèi)血壓驟然下降。臨床上常用有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫革、拉貝洛爾等。

a.硝普鈉：通常為首選藥物;可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟的前后負(fù)荷。靜脈避光滴注。使用時(shí)需密切觀察血壓的變化?？捎袗盒?、嘔吐、頭痛、眩暈、定向障礙、肌肉顫動(dòng)等不良反應(yīng)。連續(xù)使用一般不超過(guò)24小時(shí)，因其可致氰化物中毒。

b.硝酸甘油：可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，擴(kuò)張外周靜脈，降低心臟的前負(fù)荷。主要用于高血壓急癥伴急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。極少數(shù)人含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。

c.尼卡地平：作用快、持續(xù)時(shí)間短。在降壓的同時(shí)還可以改善腦血流量。主要用于高血壓急癥伴急性腦血管病時(shí)。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、顏面潮紅等。

d.地爾硫卓：除降壓外，還可改善冠狀動(dòng)脈血流量，控制快速室上性心律失常，主要用于高血壓危象、急性冠脈綜合征時(shí)。不良反應(yīng)有低血壓，心動(dòng)過(guò)緩、頭痛等。

e.拉貝洛爾：緩慢靜脈注射。起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，主要用于高血壓急癥伴妊娠或腎功能衰竭時(shí)。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等。

f.有高血壓腦病時(shí)應(yīng)給予脫水藥，甘露醇快速靜滴;伴煩躁、抽搐者應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物。

4.護(hù)理問(wèn)題

①疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn)與頭暈和視物模糊有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥。④知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療有關(guān)知識(shí)。⑤焦慮與血壓控制不滿意，已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。

5.護(hù)理措施

(1)頭痛：①評(píng)估病人頭痛情況，如疼痛程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。②減少易引起或加重頭痛的因素。⑨指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。④用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以判斷療效，并觀察藥物不良反應(yīng)。

(2)防止受傷：受傷與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視物模糊或意識(shí)改變有關(guān)。①警惕急性低血壓反應(yīng)。服降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，取頭低足高位;避免體位突然改變，防止直立性低血壓;避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸汽浴，禁止長(zhǎng)時(shí)間站立，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。②避免受傷，病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。③避免潛在的危險(xiǎn)因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物等。

.(3)高血壓危重癥的護(hù)理

①避免危險(xiǎn)因素，向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危重癥的重要意義。

②病情監(jiān)測(cè)，要在固定條件下測(cè)量血壓，測(cè)量前應(yīng)靜臥或靜坐30分鐘，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高(收縮壓超過(guò)200mmHg)、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視物模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。

③絕對(duì)臥床體息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。

④用藥護(hù)理：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥。

硝普鈉靜脈滴注，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，調(diào)整給藥速度，有條件者可用輸液泵控制滴速，滴注過(guò)程中應(yīng)避光，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓;脫水藥滴速宜快等。

6.健康教育

(1)病情指導(dǎo)：向病人及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生物、心理、社會(huì)因素及高血壓對(duì)健康的危害，以引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，將血壓控制在接近正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。

(2)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽(<6g/天)、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動(dòng)物、甲殼類食物，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃含鉀豐富的蔬菜(如油菜、香菇、紅棗等)、水果(如柑橘、香蕉等)，防止便秘。肥胖者控制體重，減少每日總熱量攝入，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，如細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)飽，少吃零食等。

(3)生活習(xí)慣：改變不良的生活方式。勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充分的睡眠。學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。家屬也應(yīng)給病人以理解、寬容與支持。

(4)運(yùn)動(dòng)與休息：初期不限制一般活動(dòng)，但避免重體力活動(dòng)，不可登高，保證足夠的睡

眠，因焦慮影響睡眠的病人應(yīng)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)年齡及病情選擇慢跑、快步走、太極拳等運(yùn)動(dòng)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)，如球類比賽、舉重、俯臥撐、冬泳、攀巖、跳繩等。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，還能增加病人對(duì)生活的信心。

(5)藥物指導(dǎo)：告知病人及其家屬有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)，并提供書面資料。教育病人服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物，不可漏服或補(bǔ)吃上次漏下的劑量。教會(huì)病人或其家屬定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，定期門診復(fù)查。若血壓控制不滿意或有心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)就診。

(6)避免誘因：①避免情緒激動(dòng)、精神緊張、身心過(guò)勞、精神創(chuàng)傷。②寒冷刺激可使血管收縮，應(yīng)注意保暖，室溫不宜過(guò)低。③保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力咳嗽，防止腦血管意外。④避免體位突然改變，避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸汽浴，禁止長(zhǎng)時(shí)間站立，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

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