2022年護(hù)士資格證考點精講:醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫(第一章第十八節(jié))



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2022年護(hù)士資格證考點精講
第一章 基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能
第十八節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫
一、概述
(一)醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性
1.提供病人的信息資料
2.提供教學(xué)及科研的重要資料
3.提供評價依據(jù)
4.提供法律的證明文件
(二)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求
1.及時:如因搶救未能及時記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,同時記明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。
2.準(zhǔn)確、真實、詳細(xì)、客觀。
3.完整:填寫完整;文件保存完整;
4.簡明扼要:記錄內(nèi)容簡明扼要,語句通順,重點突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切,并使用公認(rèn)的縮寫,避免過多修飾,避免籠統(tǒng)及含糊不清。
5.清晰:不得涂改、剪貼,或濫用簡化字。如有錯誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。
(三)醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求
1.記錄或使用后必須放回原處。
2.保持清潔、整齊、完整,防止破損、污染、拆散、丟失,檢驗報告單及時粘貼。
3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。
4.妥善保存。住院期間由病房負(fù)責(zé)保管,出院或死亡后,將其整理好交病案室,并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。
……
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