2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí):黃疸三則
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黃疸
模擬題1:
第一站:病案書(shū)寫(xiě)(60分鐘)
沈××,男,23歲,職員,20020425初診。平素體健,一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,T:38℃,自認(rèn)為感冒,服感冒藥和消炎藥后熱漸退,三天前出現(xiàn)目黃,身黃,黃色鮮明。尿如紅茶,伴惡心嘔吐,口干苦,腹脹,納呆,口渴,大便秘結(jié),遂來(lái)診。查見(jiàn):T:36.8℃ ,P:82次分,R:18次分,Bp:11070mmHg。神志清,中等體形,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。鞏膜黃染,全身皮膚黃染,肝肋下3Cm,質(zhì)軟,輕壓痛,肝區(qū)叩痛(+),未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。B超:肝大,光點(diǎn)略粗,脾不大。
主訴:目黃、身黃、溲黃三天。
辨病辨證依據(jù):外感濕熱疫毒,從表入里,薰蒸肝膽,膽汁外溢肌膚,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。因熱為陽(yáng)邪,故黃色鮮明。熱耗津液,膀胱為邪熱所擾,氣化不利,則發(fā)熱口渴,小便短少黃赤。陽(yáng)明熱盛則大便秘結(jié)。腑氣不通,則腹部脹滿(mǎn)。濕熱中阻,脾失健運(yùn),故納呆。濕熱熏蒸,胃濁和膽汁上逆則惡心嘔吐,口干而苦。濕熱蘊(yùn)結(jié),肝膽熱盛,故苔黃膩,脈弦數(shù)。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1、目黃,身黃,溲黃,伴惡心嘔吐,腹脹,便秘。
2、體檢:鞏膜、全身皮膚黃染,肝肋下3Cm,質(zhì)軟,輕壓痛,肝區(qū)叩痛(+)。
3、 肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。
4、B超:肝大,光點(diǎn)略粗,脾不大。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:黃疸
陽(yáng)黃熱重于濕
西醫(yī)診斷:乙型病毒性肝炎
治則:清熱利濕,佐以泄下
方藥:茵陳蒿湯加味:
茵陳30g 山梔15g 制大黃12g 茯苓15g 豬苓15g
黃連3g 陳皮6g 青皮9g 麥芽15g
模擬題2:
第一站:病案書(shū)寫(xiě)(60分鐘)
姜××,女,52歲,教師,20020603初診。既往有肝炎病史15年,反復(fù)出現(xiàn)目黃身黃,平時(shí)不規(guī)則服用中西藥物,具體不詳。一月前勞累后又出現(xiàn)目黃,身黃,黃色晦暗,伴乏力,納少,口淡不渴,畏寒,大便不實(shí),脘悶,腹脹,遂來(lái)診。查見(jiàn):T:36℃ P:78次分,R:18次分,Bp:13075mmHg,神志清,體態(tài)偏瘦,舌質(zhì)淡,苔膩,脈濡緩。鞏膜、全身皮膚黃染,肝掌(+),未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)183IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+),B超:慢性肝損。
主訴:反復(fù)出現(xiàn)目黃尿黃15年,加重一月伴乏力納少。
辨病辨證依據(jù):15年前外感疫毒,薰蒸肝膽,膽汁外溢肌膚,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。久病脾陽(yáng)受傷,寒濕阻滯脾胃,陽(yáng)氣不宣,膽汁外泄,而成黃疸之陰黃。因寒濕為陰邪,故黃色晦暗,濕困中焦,脾陽(yáng)不振,運(yùn)化失常,故納少,脘悶,腹脹,大便不實(shí),口淡不渴。陽(yáng)氣已虛,氣血不足,則畏寒神疲。舌淡苔膩,脈濡緩,為陽(yáng)虛濕濁不化,寒濕留于陰分之象。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1、既往有肝炎病史15年。
2、目黃,身黃,乏力,納少,畏寒,大便不實(shí),腹脹。
3、體檢:皮膚、鞏膜黃染,肝掌(+)。
4、肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)183IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。
HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+)。
B超:慢性肝損。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:黃疸
陰黃(脾陽(yáng)不振,寒濕困脾)
西醫(yī)診斷:慢性乙型病毒性肝炎
治則:健脾和胃,溫化寒濕
方藥:茵陳術(shù)附湯加味
茵陳30g 附子3g 白術(shù)15g 干姜3g 茯苓15g
郁金15g 川樸6g 甘草3g 水煎服
模擬題3:
第一站:病案書(shū)寫(xiě)(60分鐘)
唐××,男,45歲,職員,20020510初診。平素體健,三天前突然發(fā)熱,T:3 8℃,乏力,不思飲食,繼而尿如醬油湯,目睛黃染,全身皮膚明顯黃染,其色如金。一天前出現(xiàn)神志恍惚,有時(shí)胡言亂語(yǔ),兩上肢皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,遂來(lái)診。查見(jiàn):T:39℃ P:102次分,R:22次分,Bp:13080mmHg。神志欠清晰,中等體形,舌質(zhì)紅絳,苔黃燥,脈弦滑數(shù)。鞏膜黃染,全身皮膚明顯黃染,兩上肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,肝濁音界縮小,撲翼樣震顫(±),未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):1032 IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)295umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原時(shí)間(PT):36s(1114s)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),HBeAg(+)抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
主訴:目黃、溲黃、身黃三天,伴高熱煩渴,神昏譫語(yǔ)。
辨病辨證依據(jù):濕熱夾時(shí)邪疫毒外襲,熱毒熾盛,傷及營(yíng)血,而成黃疸之急黃。熱毒熾盛,故發(fā)病急驟,高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚,則黃疸迅速加深,身目俱黃,其色如金。熱毒內(nèi)陷心包,則神昏譫語(yǔ)。熱毒迫血妄行,肌膚瘀點(diǎn)瘀斑。舌質(zhì)紅絳,苔黃燥,脈弦滑數(shù),均為肝膽熱盛,灼傷津液之象。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.起病急驟,黃疸迅速加深,并出現(xiàn)肝性腦病,出血傾向。
2.體檢:神志欠清晰,有時(shí)胡言亂語(yǔ),精神萎軟,鞏膜深度黃染,兩上肢、胸腹部皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,肝濁音界縮小,脾肋下未及,移動(dòng)性濁音()。
3. 肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):1032IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)195umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原時(shí)間(PT):36s(1114s)。 HBVM(乙肝病原學(xué)檢查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:黃疸
急黃
西醫(yī)診斷:急性重型乙型肝炎
治則:清熱介毒,涼營(yíng)開(kāi)竅
方藥:犀角散加味:
水牛角 山梔12g 川連3g 茵陳30g 丹皮15g
玄參15g 石斛30g 仙鶴草30g 麥芽30g
水煎服
安宮牛黃丸吞服
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