2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：虛勞

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虛勞

張××，女，35歲，工人，2003-2-18入院，患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來(lái)常頭暈?zāi)垦?，未引起重視。近一周頭暈?zāi)垦＜又?，伴失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來(lái)我院就診。查體：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，指甲淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀。未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：張×× 性別：女

年齡：35歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ荒?，加重一周?/p>

現(xiàn)病史：患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來(lái)常頭暈?zāi)垦＃匆鹬匾?。近一周頭暈?zāi)垦＜又?，伴失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來(lái)我院就診。查血常規(guī)WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L。為進(jìn)一步診治經(jīng)門(mén)診收入院。

刻下：頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急 。

既往史：既往健康，無(wú)其他重要病史可載。

個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：已婚，生育一女。

家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：36.8℃ P：104次/分 R：22次/分 BP：17/9Kpa

整體狀況：神志清，精神萎軟，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，聲音低，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部： 頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常;面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白;鞏膜無(wú)黃染;眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：未見(jiàn)異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;指甲淡白，四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L。

辨病辨證依據(jù)：患者產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，導(dǎo)致血虛，血不養(yǎng)肝，又平時(shí)喜發(fā)怒，怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁滯，肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦海失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈?zāi)垦?。血不養(yǎng)肝，肝氣郁滯，故脅痛。血虛生風(fēng)，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，筋脈拘急。血不養(yǎng)心則心悸，失眠多夢(mèng)，氣短。血?dú)獠粯s于外，故見(jiàn)面色萎黃。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀，為肝血不足，血脈不充之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短， 脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

2、 面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，指甲淡白。

3、 血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：虛勞 血?jiǎng)?/p>

肝血虛

西醫(yī)診斷：

缺鐵性貧血

治療：

中醫(yī)治療：

治則：補(bǔ)血養(yǎng)肝

四物湯加減：

生黃芪15 黨參15 白術(shù)芍(各)12 當(dāng)歸15

熟地15 廣陳皮9 大川芎6 柴胡9

制首烏15 大棗15 炙甘草6

水煎服

可加用西藥補(bǔ)鐵，予速力菲0.1qid po;增加鐵吸收：維生素C 0.1 tid po。同時(shí)積極控制月經(jīng)出血。

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