中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內科學第六章第七節(jié)中風知識點預習

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　　第六章 肝膽病證

　　第七節(jié) 中風(環(huán)球網校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內科學第六章第七節(jié)中風知識點預習)

　　【概說】

　　一、概念：中風是以猝然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，語言不利為主癥的病癥。此病多發(fā)于中年以上，好發(fā)于冬春季節(jié)，是臨床上常見的一種危重病。

　　中風發(fā)生突然，起病急驟，臨床見癥不一，亦稱為“卒中”

　　二、沿革：

　　1、《內經》中無中風的病名，但有關中風的論述較詳細。

　　⑴對其癥狀：有關中風的記載，始見于《內經》。對其癥狀，根據發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。對卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述;對半身不遂又有偏枯、偏風、身偏不用、痱風等不同的名稱。

　?、撇∫蚍矫妫涸诓∫蚍矫?，認識到本病的發(fā)生與體質、飲食、精神刺激、煩勞過度等因素密切的關系

　?、遣∽儾课唬翰∽儾课恢饕陬^部。

　　(二)歷代的主要發(fā)展(對中風的認識分為兩個階段)。

　　1、唐宋以前以“外風”學說為主(多以“內虛邪中”立論)。

　　2、唐宋以后(特別是金元時代)突出以內風立論，是中風病因學說的一大轉折。

　　①劉河間力主“心火暴甚” 。 ②李東垣認為“正氣自虛” 。

　?、壑斓は鲝?ldquo;濕痰生熱” 。 ④王履從病因學角度歸類，提出“真中”、“類中” 。

　?、輳埦霸莱珜?ldquo;非風”之說，提出“內傷積損”的論點。

　?、蘩钪需饔謱⒅酗L明確分為閉、脫二證。 ⑦葉天士明確以“內風”立論

　　⑧王清任指出中風半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯治療偏癱

　?、峤t(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結前人經驗，開始結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，進一步探討發(fā)病機理，認識到本病發(fā)生主要在于肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦。

　　三、討論范圍：根據中風的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學中的急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死(包括腦血栓形成，腦栓塞以及腔隙性梗死)，腦出血，蛛網膜下腔出血等。另有較輕的周圍性面神經麻痹也屬于中風的范圍。

　　【病因病機】

　　1、基本病機為陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦。輕者中經絡，重者入臟腑。

　　★試述中風的基本病機，中經絡與中臟腑在病機方面有何不同?

　　中風的基本病機為陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦，輕者中經絡，重者入臟腑。因陰虛陽亢，風火痰瘀相互為患，一遇誘因激發(fā)，陰陽嚴重失調，氣血逆亂，則致卒中。由于病位淺深，病情輕重的不同，又有中經絡和中臟腑之別。若肝風夾痰，橫竄經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機體，則致中經絡，半身不遂，口眼歪斜，語言不利;若風陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦則致中臟腑重證，絡損血溢，瘀阻腦絡，而致卒然昏倒，不省人事。

　　★中風的病理基礎和病理因素是什么?二者有何關系?

　　中風的病理基礎為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復加飲食起居不當，情志刺激或感受時邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要為風、火、痰、瘀，其形成與臟腑功能失調有關。如肝腎陰虛，陽亢化火生風，五志亦可化火動風。脾失健運，痰濁內生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀于上，或氣虛無力推動，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病，如風火相煽，痰瘀互結等。嚴重時風陽痰火與氣血阻于腦竅，橫竄經絡，出現(xiàn)昏仆、失語、㖞僻不遂。由此可見，中風屬于本虛標實之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，兩者可互為因果。

　　2、病位在心腦，與肝腎密切相關。

　　3、病理性質屬于本虛標實證。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，兩者可互為因果。

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　　【診查要點】

　　一、▲診斷依據

　　1、具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

　　2、多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

　　3、發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆癥狀。

　　4、常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調，飲食不當或勞累等誘因。

　　二、病證鑒別

　　1、與口僻鑒別：僻俗稱吊線風，主要癥狀是口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風邪入脈絡，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

　　2、▲與厥證鑒別：厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，一般移時可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼㖞斜、言語不利等表現(xiàn)。

　　3、與痙證鑒別：痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴有神昏。但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風患者多在起病時即有神昏(環(huán)球網校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內科學第六章第七節(jié)中風知識點預習)，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時間長，中風者抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口眼㖞斜等癥狀。

　　4、與痿證鑒別：痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現(xiàn);中風后半身不遂日久不能恢復者，亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應予以區(qū)別。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓為多見;而中風的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時無神昏，中風則常有不同程度的神昏。

　　5、與癇證鑒別：癇證發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，與中風相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫;中風則仆地無聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn);癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā);中風患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴重，持續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時治療方可逐漸清醒。中風多伴有半身不遂、口眼㖞斜等癥，亦與癇證不同。

　　【辨證論治】

　　一.★辨證要點：

　　1、辨中經絡、中臟腑。

　　中經絡者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚;中腑則見二便閉塞不通，雖有神志障礙但無昏迷;中臟則肢體不用，昏不知人。

　　2、中臟腑辨閉證與脫證。

　　閉證屬實，因邪氣內閉清竅所致。癥見神志昏迷、牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫、陰陽即將離決之候。臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。

　　3、閉證當辨陽閉和陰閉二類。

　　陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。

　　4、 辨病期

　　病程分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內，中臟腑可至一個月;恢復期指發(fā)病二周后或一個月至半年內;后遺癥期指發(fā)病半年以上。

　　二.治療原則▲：

　　中經絡──平肝息風，化痰祛瘀通絡為主; 中臟腑閉證──治當息風清火，豁痰開竅，通腑泄熱

　　中臟腑脫閉證──救陰回陽固脫 內閉外脫之證──醒神開竅與扶正固脫兼用

　　中風恢復期(后遺癥)，多為虛實兼夾──扶正祛邪，標本兼顧

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　　三、證治分類：

　　中經絡：

　　1、風痰入絡證——主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂。

　　兼癥：或兼見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關節(jié)酸痛等癥。 舌脈：苔薄白，脈浮數。

　　病機：脈絡空虛.風痰乘虛入中，氣血閉阻 治法：祛風化痰通絡。

　　代表方：真方白丸子丸加減(真方白丸子白附，夏星天麻香殼烏)

　　2、風陽上擾證——主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，舌強語蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥

　　兼癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩， 舌脈：舌紅，苔黃，脈弦

　　病機：肝火偏旺，陽亢化風，橫竄絡脈 治法：平肝潛陽，活血通絡

　　代表方：天麻鉤藤飲加減

　　3、陰虛風動證——主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指瞤動，甚則半身不遂等癥。

　　兼癥：平素頭暈耳鳴，腰酸膝軟。 舌脈：舌質紅或苔膩，脈弦細數

　　病機：肝腎陰虛，風陽內動，風痰瘀阻經絡 治法：滋陰潛陽，息風通絡。

　　代表方：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

　　中臟腑：

　　(—)閉證：

　　1、痰熱腑實證——突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語

　　兼癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒;神識欠清或昏糊，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹，便秘

　　舌脈：舌暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀

　　病機：痰熱阻滯，風痰上擾，腑氣不通 治法：通腑泄熱，息風化痰

　　代表方：桃仁承氣湯加減

　　2、痰火瘀閉證——主癥：突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。

　　兼癥：面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。 舌脈：苔黃膩，脈弦滑而數。

　　病機：肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅勝，氣血上逆，神竅閉阻。 治法：息風清火，豁痰開竅。

　　代表方：羚羊角鉤藤湯加減

　　3、痰濁瘀閉證——主癥：突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。

　　兼癥：面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。 舌脈：苔白膩，脈沉滑緩。

　　病機：痰濁偏盛，上壅清竅，內蒙心神，神機閉塞。 治法：化痰息風，宣郁開竅

　　代表方：滌痰湯加減(=溫膽湯+人參、石菖蒲、制南星)

　　(二)脫證(陰竭陽忘)——主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱。 舌脈：舌痿，脈細弱或脈微欲絕。

　　病機：正不勝邪，元氣衰竭，陰陽欲絕。 治法：回陽救陰，益氣固脫。

　　代表方：參附湯合生脈散加味。

　　恢復期：后遺癥有半身不遂、口歪、語言謇澀或失音等，此時宜針灸與藥物并進

　　1、風痰瘀阻證——口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑

　　病機：風痰阻絡，氣血運行不利 治法：搜風化痰，行瘀通絡

　　代表方：解語丹加減(解語遠志白附菖，南星天麻香草羌。)

　　2、氣虛絡瘀證——肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱

　　病機：氣虛血瘀，脈阻絡痹 治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡

　　代表方：補陽還五湯加減

　　3、肝腎虧虛證——半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細

　　病機：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng) 治法：滋養(yǎng)肝腎

　　代表方：左歸丸+地黃飲子加減

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