2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》第六單元知識點梳理：癃閉

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理  第六單元 腎系病證

細目三 癃 閉

【概說】

一、概念：是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者為癃;小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉。

二、沿革：

1、癃閉病名最早見于《內經》，稱為“癃閉”或“閉癃”，并對其病因，病機、病位都作了較詳細的論述。

2、張仲景《傷寒論》和《金匱要略》為癃閉的辨證論治奠定了基礎。

3、隋唐至宋元時期，對癃閉的認識有了進一步的提高

巢元方《諸病源候論》中認為小便不通和小便難因于腎和膀胱有熱。

孫思邈《千金要方》載有用導尿術治療小便不通的方法，這是世界上最早關于導尿術的記載。

三、討論范圍：尿潴留及無尿癥，如神經性尿閉，膀胱括約肌痙攣、尿道結石、尿路腫瘤、尿道狹窄等

【病因病機】

1、 病因：外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內傷、瘀濁內停、體虛久病五種

2、 基本病機：膀胱氣化功能失調

3、 病位主要在：膀胱與腎

膀胱的生理功能為貯藏尿液，排尿則依靠其氣化功能。但膀胱氣化有賴于肺的通調，脾的轉輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協調。故肺脾腎肝功能失調，亦可致癃閉。腎主水，與膀胱相表里，共司小便，體內水液的分布與排泄，主要依賴腎的氣化。此外膀胱的氣化，亦受腎氣所主。若腎陽不足，命門火衰，氣化不及州都，則膀胱氣化無權，可發(fā)生癃閉。此外，肺位上焦，為水之上源;脾居中焦，為水液升降之樞紐;肝主疏泄，協調三焦氣機之通暢。如肺熱壅盛，氣不布津，通調失職，或熱傷肺津，腎失滋源;又如濕熱壅阻，下注膀胱或中氣不足，升降失度;再若肝氣郁結，疏泄不及;以及砂石、痰濁、瘀血阻塞尿路;上述情況均可導致膀胱氣化失常，而成本病。

【診查要點】

一、診斷依據

1、起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量明顯減少。

2、觸扣小腹部可發(fā)現膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候

3、多見于老年男性或產后婦女及腹部手術后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。

二、病證鑒別

1、癃閉與淋證。

相同點：均屬膀胱氣化不利，皆有排尿困難，點滴不暢的證候。不同點：癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。

2、癃閉和水腫

相同點：都表現為小便不利，小便量少;不同點：水腫是體內水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候;癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證。

3、癃閉與關格

相同點：都有小便量少或閉塞不通，不同點：關格常有水腫、淋證、癃閉等經久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，但癃閉進一步惡化，可轉變?yōu)殛P格。故癃閉病情輕于關格。

【辨證論治】

一、辯證要點：

癃閉的辨證首先要判別病之虛實。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝;虛證當辨脾、腎虛衰之不同，陰陽虧虛之差別。其次要了解病情之緩急，病勢之輕重。水蓄膀胱，小便閉塞不通為急病;小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱者為緩證。癃 閉 病勢加重;閉 癃 病勢減輕

二、治療要點：應以“腑以通為用”為原則，但通利之法，又因證候、虛實之不同而異。實證者宜清邪熱、利氣機、散瘀結;虛證者宜補脾腎，助氣化，不可不經辨證，濫用通利小便之法。對于水蓄膀胱之急癥，應配合針灸、取嚏、探吐、導尿等法急通小便。

三、證治分類：

1、膀胱濕熱證小便點滴不暢，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈數

病機：濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利 治法：清利濕熱，通利小便

代表方： 八正散

2、肺熱壅盛證小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數

病機：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調水道，無以下輸膀胱 治法：清瀉肺熱，通利水道

代表方：清肺飲加減(清肺飲方清水源，肺熱癃閉需車前;云苓桑皮麥門冬，木通黃芩梔子寒)

3、肝郁氣滯證小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦

病機：肝氣失于疏泄，三焦氣機失宜，膀胱氣化不利。 治法：疏利膀胱，通利小便

代表方：沉香散(沉香散出《金匱翼》，沉香石葦滑陳皮，冬葵芍歸草留行，氣淋實證此方醫(yī))

4、濁瘀阻塞證小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗，有瘀點，脈澀

病機：瘀血敗精，阻塞尿道，水道不通 治法：行瘀散結，通利水道

代表方：代抵當丸(代抵擋可替抵當，藥形平和體不傷;歸尾山甲與硝黃，生地桂心桃仁光。)

5、脾氣不升證小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短聲低，舌淡，苔薄脈細。

病機：脾虛運化無力，升清降濁失職 治法：升清降濁，化氣行水

代表方：補中益氣湯+春澤湯(春澤湯=五苓散+人參)

6、腎陽衰憊證小便不通或點滴不爽，排出無力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸軟無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細活弱

病機：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都 治法：溫補腎陽，化氣利

代表方：濟生腎氣丸

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