成考專升本醫(yī)學(xué)綜合外科學(xué)考點(diǎn)之水和鈉的代謝異常

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　　(一)等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科最常見的類型。水和鈉按比例丟失。血清鈉正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。

　　1.病因

　　常見的有：(1)消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腸瘺等;(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻、燒傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　一般分三度：(1)輕度：失液量為2%～3%體重，患者僅有缺水癥狀(口渴、尿少)和缺鈉癥狀(乏力、食欲降低);(2)中度：失液量為4%～6%體重，上述癥狀加重，并出現(xiàn)體征，如口唇干燥、眼窩下陷、皮膚彈性差、淺靜脈充盈不良、脈速等;(3)重度：失液量超過7%體重，除上述癥狀、體征進(jìn)一步加重外，尚有休克(血壓下降)與神經(jīng)精神癥狀(如狂躁、譫妄、抽搐、或昏睡、昏迷)。

　　3.診斷

　　主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積明顯增高，血清Na+和Cl-一般無明顯降低。

　　4.治療

　　(1)盡量去除病因;(2)平衡鹽溶液或等滲鹽水補(bǔ)充哇匝容量。

　　(二)低滲性缺水

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。

　　1.常見病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失以致大量鈉隨消化液排出，如反復(fù)嘔吐或慢性腸梗阻;(2)大創(chuàng)面的慢性滲液;

　　(3)應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻嗪、利尿酸時(shí)，未注意補(bǔ)鈉;

　　(4)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

　　(1)輕度缺鈉，血清鈉濃度在135mmol/L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯，尿鈉減少。

　　(2)中度缺鈉，血清鈉濃度在130mmol/L以下，除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，出現(xiàn)站立性暈倒。尿少，尿可幾乎不含鈉和氯。

　　(3)重度缺鈉者血清鈉濃度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。

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　　【摘要】胃腸道消化液持續(xù)性丟失以致大量鈉隨消化液排出，如反復(fù)嘔吐或慢性腸梗阻。為了讓大家更好地體會(huì)到重要考點(diǎn)，著重記憶，環(huán)球網(wǎng)校成人高考頻道誠意整理《成考專升本醫(yī)學(xué)綜合外科學(xué)考點(diǎn)之水和鈉的代謝異?！?，更有醫(yī)學(xué)專業(yè)其他精品復(fù)習(xí)資料，模擬試題，免費(fèi)等你來挑戰(zhàn)!

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　　3.診斷

　　如病人有上述體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性缺水。進(jìn)一步的檢查包括：

　　(1)尿液檢查：尿比重常為1.010以下，尿Na+和Cl-常明顯減少;

　　(2)血清鈉測定：血鈉濃度低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。血鈉濃度越低，病情越重;

　　(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。

　　4.治療

　　(1)積極去除病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注;

　　(3)休克者，應(yīng)補(bǔ)足血容量后以高滲鹽水輸入。

　　(三)高滲性缺水

　　又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉。血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　主要有：(1)攝入水分不足;(2)水分喪失過多，如高熱、燒傷暴露療法等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　一般分三度：(1)輕度：失水量占體重2～4%，除口渴外，無其他癥狀;(2)中度：失水量占體重4～6%，極度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼球凹陷，常出現(xiàn)煩燥;(3)重度：失水量超過體重6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、澹妄、甚至昏迷。

　　3.診斷

　　依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)加以判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有：

　　(1)尿比重高;

　　(2)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積輕度增高;

　　(3)血Na+升高在150mmol/L以上。

　　4.治療

　　病人如能進(jìn)食，給予飲水及進(jìn)食，病情很快可以好轉(zhuǎn)。如不能飲水或失水程度嚴(yán)重，應(yīng)從靜脈輸給5%葡萄糖液，在失水基本上已糾正，尿量增加，比重降低后。還應(yīng)補(bǔ)入適量的等滲鹽水和鉀鹽。

　　估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法：

　　(1)根據(jù)臨床分度，按體重喪失情況來估計(jì)，每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml。

　　(2)根據(jù)血鈉濃度計(jì)算，公式：

　　補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測得值(mmol)-血鈉正常值(mmol)]×體重(kg)×4

　　(四)水中毒

　　指機(jī)體攝入或輸入水過多，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多，稱“水中毒”或稀釋性低鈉血癥。

　　1.病因

　　在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全情況下，攝入水過多或輸液最過多，腎臟不能有效排出水分，水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　可分為急性和慢性水中毒。

　　(1)急性水中毒：由于水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)、外液量增多，腦細(xì)胞水腫可造成顱內(nèi)壓增高癥狀。如頭痛、失語、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫安甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展，則可能發(fā)生腦疝。

　　(2)慢性水中毒：可由軟弱無力、惡心嘔吐及嗜睡等，體重增加。癥狀不明顯，往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。

　　3.診斷

　　依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般多可診斷。實(shí)驗(yàn)室：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容和血漿蛋白均有降低，血清鈉、氯也降低。

　　4.防治原則

　　(1)以預(yù)防為主。對疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等刺激容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者和急性腎功能不全的和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入量。

　　(2)對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者，排出多余的水分后，水中毒即可緩解。程度嚴(yán)重者，除禁水外，需應(yīng)用滲透性利尿劑。如20%甘露醇或25%山梨醇200mL靜脈內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和促進(jìn)肌體水分排出。也町靜脈注射速尿和利尿酸。(3)為改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹，可靜脈應(yīng)用5%氯化鈉溶液。(4)對腎功能衰竭患者必要時(shí)可采取透析療法以排除體內(nèi)積水。

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