2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答（五）

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　　【問題】妊娠期母體的變化?

　　【解答】

　　(一)生殖系統(tǒng)的變化

　　1.子宮

　　(1)宮體：①逐漸增大變軟：妊娠足月時(shí)達(dá)35cm×25cm×22cm，子宮各部增長(zhǎng)速度不一，宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，宮體含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少。子宮肌壁厚度至妊娠中期逐漸增厚，至妊娠末期又變薄。子宮增大最初受內(nèi)分泌激素影響，以后的子宮增大系因?qū)m腔內(nèi)壓力增加。②子宮重量增加近20倍，宮腔容量約達(dá)5000ml增加約1000倍，子宮重量增加主要是肌細(xì)胞肥大，胞漿內(nèi)充滿有收縮性能的肌動(dòng)蛋白和肌漿球蛋白，為臨產(chǎn)后子宮陣縮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。③妊娠早期，子宮略呈不對(duì)稱球形，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出;妊娠12周后子宮超出盆腔，在恥骨聯(lián)合上方可觸及。④妊娠晚期的子宮右旋。⑤自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無(wú)痛性收縮，特點(diǎn)為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對(duì)稱，無(wú)疼痛感覺，稱Brax-tonHicks收縮。腹部檢查時(shí)可以觸知，孕婦有時(shí)也能感覺到。⑥子宮血流量：孕早期為50ml/min，主要供應(yīng)子宮肌層和蛻膜;孕足月時(shí)為450～650ml/min，其中80%～85%供應(yīng)胎盤。子宮收縮時(shí)血流量減少，過(guò)強(qiáng)收縮可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，分娩后存在有效的子宮收縮能使子宮胎盤剝離而迅速止血。

　　子宮峽部：①位于宮體與宮頸之間最狹窄部位，非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，妊娠10周明顯變軟;②妊娠12周后，子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分;③臨產(chǎn)后子宮峽部伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱為子宮下段。

　　(2)子宮峽部：位于宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，妊娠10周明顯變軟。妊娠12周后，子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分，臨產(chǎn)后子宮峽部伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱為子宮下段。

　　(3)宮頸：妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、紫藍(lán)色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大增生，宮頸黏液分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護(hù)宮腔免受外來(lái)感染侵襲的作用。接近臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

　　2.卵巢 略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代。

　　3.輸卵管 輸卵管伸長(zhǎng)。有時(shí)黏膜呈蛻膜樣改變。

　　4.陰道 黏膜變軟，水腫充血呈紫藍(lán)色。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道pH值降低，不利于致病菌生長(zhǎng)，有利于防止感染。

　　5.外陰 外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織松軟，故伸展性增加。

　　(二)乳房的變化

　　1.乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。腺泡增生導(dǎo)致乳腺增大并出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

　　2.乳頭增大變黑，更易勃起。乳暈色深，蒙氏結(jié)節(jié)形成。

　　3.妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時(shí)，可有少量淡黃色稀薄液體溢出，稱為初乳。分娩后新生兒吸吮乳頭時(shí)正式分泌乳汁。

　　4.妊娠期間胎盤分泌大量雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育。乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、人胎盤生乳素以及胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等的參與。

　　(三)循環(huán)系統(tǒng)的變化

　　1.心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加10～15次。心尖區(qū)可聞及Ⅰ～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。

　　2.心排出量 心排出量自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。有心臟病的孕婦易在妊娠、分娩期發(fā)生心衰。

　　3.血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無(wú)變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

　　4.靜脈壓 由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴(kuò)張，孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔。孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位能引起回心血量減少，心排出量減少使血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征。

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　　(四)血液系統(tǒng)的變化

　　1.血容量 于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細(xì)胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。

　　2.血液成分

　　(1)紅細(xì)胞：網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6X1012/L，血紅蛋白值約為110g/L，血細(xì)胞比容降至0.31～0.34。容易缺鐵，應(yīng)在妊娠中晚期開始補(bǔ)充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。

　　(2)白細(xì)胞：妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，僅凝血因子Ⅺ，ⅫI降低。血小板數(shù)無(wú)明顯改變。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女約增加50%。妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短，凝血時(shí)間無(wú)明顯改變。妊娠期纖溶酶原顯著增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表明妊娠期間纖溶活性降低。于妊娠末期紅細(xì)胞沉降率加快。

　　(4)血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。

　　(五)泌尿系統(tǒng)的變化

　　妊娠期腎臟略增大，腎血漿流量(RPF)及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在整個(gè)妊娠期間維持高水平，RPF比非孕時(shí)約增加35%,GFR約增加50%。代謝產(chǎn)物尿素、肌酐等排泄增多。腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，孕婦飯后出現(xiàn)妊娠生理性糖尿。

　　受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。腎盂及輸尿管自妊娠中期輕度擴(kuò)張，輸尿管增粗及蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管常受右旋妊娠子宮壓迫，致使輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，可致腎盂積水。孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)居多。

　　(六)呼吸系統(tǒng)的變化

　　孕婦肺通氣量約增加40%，有過(guò)度通氣現(xiàn)象，使動(dòng)脈血PO2增高PCO2降低，有利于孕婦及胎兒氧供給，胎兒血中的二氧化碳排出。妊娠晚期胸式呼吸為主，氣體交換保持不減。呼吸次數(shù)于妊娠期變化不大，每分鐘不超過(guò)20次，但呼吸較深，氣體交換保持不變。

　　妊娠期肺功能的變化有：①肺活量無(wú)明顯改變;②每分鐘通氣量約增加40%，潮氣量約增加39%;③殘氣量約減少20%;④肺泡換氣量約增加65%;⑤上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚，輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染。

　　(七)消化系統(tǒng)的變化

　　1.齒齦肥厚，易充血、水腫，齒齦容易出血。

　　2.胃內(nèi)酸性內(nèi)容物易逆流至食管下部產(chǎn)生胃燒灼感。胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)上腹部飽滿感。

　　3.腸蠕動(dòng)減弱，易出現(xiàn)便秘;常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。

　　4.膽道平滑肌松弛，膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽汁稍黏稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發(fā)膽囊炎及膽石病。

　　(八)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

　　1.垂體垂體稍增大，妊娠末期腺垂體增大明顯。嗜酸細(xì)胞肥大增多形成“妊娠細(xì)胞”。

　　(1)促性腺激素(Gn)：在妊娠早期FSH及LH分泌減少，妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無(wú)排卵。

　　(2)催乳激素(PRL)：妊娠7周開始增多，隨妊娠進(jìn)展?jié)u增量，妊娠足月分娩前達(dá)高峰，為非孕婦女10倍。PRL促進(jìn)乳腺發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。分娩后不哺乳者，于產(chǎn)后3周內(nèi)降至非孕時(shí)水平;哺乳者多在產(chǎn)后80日以后降至非孕時(shí)水平。

　　2.腎上腺皮質(zhì)

　　(1)皮質(zhì)醇：為理糖激素，妊娠期分泌皮質(zhì)醇增多3倍，具有活性作用的游離皮質(zhì)醇僅為10%，故孕婦無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。

　　(2)醛固酮：為理鹽激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游離醛固酮僅為30%～40%，不致引起過(guò)多的水鈉潴留。

　　(3)睪酮：內(nèi)層網(wǎng)狀帶分泌睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗。

　　3.甲狀腺妊娠期甲狀腺呈中度增大。血中甲狀腺激素雖增多，游離甲狀腺激素并未增多，孕婦無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。促甲狀腺激素(TSH)不能通過(guò)胎盤

　　(九)皮膚的變化

　　腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加;導(dǎo)致孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著。顴頰部(可累及眶周、前額、上唇和鼻部)，呈蝶狀褐色斑，邊緣較明顯，稱妊娠黃褐斑，于產(chǎn)后自行消退。隨妊娠子宮逐漸增大腹部皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋稱妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。舊妊娠紋呈銀色光亮，見于經(jīng)產(chǎn)婦。

　　(十)新陳代謝的變化

　　1.基礎(chǔ)代謝率 妊娠早期稍下降，妊娠中期漸增高，至妊娠晚期增高15%～20%。

　　2.體重 妊娠12周前體重?zé)o變化。妊娠13周起體重平均每周增加不超過(guò)350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg。

　　3.碳水化合物代謝 妊娠期胰島功能旺盛，分泌胰島素增多，血中胰島素增加，孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗(yàn)血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。妊娠期間注射胰島素后降血糖效果不如非孕婦女，妊娠期間胰島素需要量增多。

　　4.脂肪代謝 妊娠期腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，血脂增高，脂肪能較多積存。遇能量消耗過(guò)多時(shí)，體內(nèi)動(dòng)用大量脂肪，容易發(fā)生酮血癥。

　　5.蛋白質(zhì)代謝 孕婦對(duì)蛋白質(zhì)需要量明顯增加，呈正氮平衡。

　　6.水代謝 妊娠期機(jī)體水分平均約增加7L，水鈉潴留與排泄形成適當(dāng)比例而不引起水腫。至妊娠末期組織間液增加1～2L可致水腫。

　　7.礦物質(zhì)代謝 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量鈣、磷、鐵。胎兒骨骼及胎盤的形成，需要較多的鈣，至少應(yīng)于妊娠最后3個(gè)月補(bǔ)充維生素D及鈣，以提高血鈣值。胎兒需要較多的鐵，孕婦需補(bǔ)充鐵劑，否則會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血。

　　(十一)骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化 在妊娠期間骨質(zhì)無(wú)改變。部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適。妊娠晚期孕婦重心向前移，形成典型的孕婦姿勢(shì)。

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