2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第七章冠狀動(dòng)脈性心臟病考點(diǎn)精講
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第七章 冠狀動(dòng)脈性心臟病
冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄,使血流受阻,導(dǎo)致心臟缺血,產(chǎn)生心絞痛。
疾病簡(jiǎn)介
“冠心病”是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。
心臟是人體的重要器官,它的作用就好比是一個(gè)永不停止工作的泵,隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動(dòng)脈輸送到全身,以供給各組織細(xì)胞代謝需要。
心臟自身的氧氣和營(yíng)養(yǎng)又如何得到呢?
在主動(dòng)脈的根部分出兩條動(dòng)脈,負(fù)責(zé)心臟本身的血液循環(huán),稱為冠狀動(dòng)脈。
由于脂質(zhì)代謝不正常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。[1-2]
疾病分類
一、隱匿型
患者有冠狀動(dòng)脈硬化,但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán),或患者痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。
二、心絞痛型
在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上,由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。
三、心肌梗死型
在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。
四、心力衰竭型
(缺血性心肌病) 心肌纖維化,心肌的血供長(zhǎng)期不足,心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮,或大面積心肌梗死后,以致纖維組織增生所致。
五、猝死型
分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞,導(dǎo)致心肌急性缺血,造成局部電生理紊亂,引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。 [1-2]
致病原因
冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚,可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有:年齡和性別(45歲以上的男性,55歲以上或者絕經(jīng)后的女性),家族史(父兄在55歲以前,母親/姐妹在65歲前死于心臟病),血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低),高血壓,尿糖病,吸煙,超重,肥胖,痛風(fēng),不運(yùn)動(dòng),等。
發(fā)病機(jī)制
由于脂質(zhì)代謝異常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄,使血流受阻,導(dǎo)致心臟缺血,產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂,就會(huì)形成血栓,使整個(gè)血管血流完全中斷,發(fā)生急性心肌梗死,甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣(血管可以沒(méi)有粥樣硬化),產(chǎn)生變異性心絞痛,如果痙攣超過(guò)30分鐘,也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死(甚至猝死)。 [1]
臨床表現(xiàn)
好發(fā)群體
一、45歲以上的男性,55歲以上或者絕經(jīng)后的女性;
二、父兄在55歲以前,母親/姐妹在65歲前死于心臟病;
三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。
疾病癥狀
臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五個(gè)類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型,最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。
心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群:
(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛,一般疼痛持續(xù)1-5分鐘,偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘,可自行緩解;
(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指;
(3)疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重(例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒)時(shí)出現(xiàn),在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失;
(4) 疼痛發(fā)作時(shí),可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。
心肌梗塞是冠心病的危急癥候,通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ),也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險(xiǎn),常因沒(méi)有防備而造成猝死)。 心肌梗塞的表現(xiàn)為:
(1) 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛,向左肩、左臂或他處放射,且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上,經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解;
(2) 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微;
(3) 皮膚濕冷、灰白、重病病容;
(4)大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。
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疾病危害
冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型,也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。
診斷鑒別
典型癥狀
冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡較大,多重危險(xiǎn)因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí),要高度懷疑冠心病。
(1)疼痛部位:胸骨后;
(2)放射:向下頜、左上肢、左肩;
(3)性質(zhì):壓榨性,燒灼樣;
(4)持續(xù)時(shí)間:1-5分,不超過(guò)15分;
(5)誘因:勞累、寒冷或飽餐;
(6)緩解方式:休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。
如表1所示,當(dāng)一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時(shí),他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性,她被確診為冠心病的概率為90%。相反,如果一位30多歲的女性,發(fā)生非心絞痛樣胸痛,她實(shí)際被確診為冠心病的概率不到1%。
表1:心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價(jià)值(可能性,%)
年齡(歲) | 典型心絞痛 男 (女) | 不典型心絞痛 男 (女) | 非心絞痛疼痛 男 (女) |
30-39 | 69.7 (25.8) | 21.8 (4.2) | 5.2 (0.8) |
40-49 | 87.3 (55.2) | 46.1 (13.3) | 14.1 (2.8) |
50-59 | 92.0 (79.4) | 58.9 (32.4) | 21.5 (8.4) |
60-69 | 94.3 (90.1) | 67.1 (54.4) | 28.1 (18.6) |
輔助檢查
一、普通心電圖
大部分冠心病病人,沒(méi)有癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖都是正常的,或基本正常。所以,心電圖正常不能排除冠心病。那么,冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢?——當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí),發(fā)生暫時(shí)的T波倒置,或ST段壓低(下移);當(dāng)癥狀消失后(經(jīng)過(guò)休息或含化硝酸甘油片),心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然,少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血(如時(shí)間超過(guò)十五分鐘),心電圖異??梢猿掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)天)。
相反,病人沒(méi)有明顯的癥狀,而心電圖長(zhǎng)期的異常(多數(shù)為T波倒置,或伴ST段壓低),多數(shù)不是冠心病,可能為心肌病,高血壓性心臟病,也常見(jiàn)于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。
一些基層醫(yī)院,把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒(méi)有關(guān)聯(lián),一般沒(méi)有臨床意義。千萬(wàn)不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))
它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn),有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒(méi)有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫(yī)學(xué))
它診斷冠心病(心絞痛)的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%。四、冠狀動(dòng)脈CTA
它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上,可以檢測(cè)出其他檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬化癥。五、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)
(1) 記錄各種心律失常;
(2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無(wú)痛性心肌缺血;比較胸痛時(shí)有無(wú)S-T段壓低,以明確胸痛的性質(zhì);
(3) 胸痛時(shí)伴S-T段抬高,有助于確診冠狀動(dòng)脈痙攣(變異型心絞痛)。
六、超聲心動(dòng)圖是診斷心臟疾病極其有價(jià)值的一項(xiàng)檢查。
(1)確診或排除多種器質(zhì)性心臟病(先心病,風(fēng)心病,心肌病);
(2)冠心病心絞痛:絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常的;
(3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死:有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常,超聲心動(dòng)圖可以確診這兩類疾病。
疾病鑒別
心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層相鑒別。[3]
急救措施
休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀,要立即休息,同時(shí)要舌下含化一片硝酸甘油,一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油,通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸,但其緩解心絞痛需要的時(shí)間較長(zhǎng)。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解,可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛,無(wú)論藥物能否緩解,均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī),因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛,有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。
疾病本質(zhì)
患冠狀動(dòng)脈疾病的人,大約99%是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。所以,冠狀動(dòng)脈性心臟病實(shí)際上就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度,而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄、阻塞時(shí),即可造成心肌缺血、缺氧,從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等),甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其實(shí)質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。
正常動(dòng)脈血管壁一船分三層:內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細(xì)胞,極為纖薄而光滑,可保證血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)暢通無(wú)阻;中層由平滑肌組成,有收縮和舒張功能:外膜比較疏松,是一層保護(hù)組織。正常的動(dòng)脈管壁相當(dāng)柔軟而富有彈性,能隨心臟有節(jié)動(dòng)地舒張和收縮。動(dòng)脈因各種原因失去彈性而變硬,醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為動(dòng)膝硬化。
動(dòng)脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同,大體上可分為3種類型:①細(xì)小功脈硬。的增厚變硬,主要發(fā)在高血壓病人的動(dòng)脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動(dòng)脈,一膠不引起管腔狹窄,不產(chǎn)生癥狀。②動(dòng)脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動(dòng)脈,如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等重要部位的血管。動(dòng)脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙,特別是與坦固醇代謝降礙有密切關(guān)系的疾病。病變?cè)缙冢褐械哪懝檀技捌渌|(zhì)和復(fù)合糖類在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉淀下來(lái),繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生,內(nèi)膜逐漸隆起、增厚,形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴(kuò)大,中心部分因營(yíng)養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰,可見(jiàn)黃色“粥樣”物質(zhì);再以后動(dòng)脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來(lái),而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂,血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生,還有鈣質(zhì)沉淀下來(lái),結(jié)果,動(dòng)脈管壁就變脆、變硬,管腔變窄,這種病變稱為動(dòng)脈粥樣硬化。它是導(dǎo)致心肌缺血、冠心病的最主要原因。
疾病治療
藥物治療
硝酸酯類,如硝酸甘油,消心痛,欣康,長(zhǎng)效心痛治。
他汀類降血脂藥,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展。
抗血小板制劑,阿司匹林每日100-300mg,終生服用。過(guò)敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。
β- 受體阻滯劑 ,常用的有倍他樂(lè)克,阿替樂(lè)爾,康可。
鈣通道阻滯劑,冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選,如合心爽,拜心同。
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手術(shù)治療
(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)<主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)>)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管,然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動(dòng)脈的兩端,使血流可以通過(guò)“橋”繞道而行,從而使缺血的心肌得到氧供,而緩解心肌缺血的癥狀。
這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù),創(chuàng)傷較大,但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者(左主干病變,慢性閉塞性病變,糖尿病多支血管病變)。
介入治療
(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):支架術(shù))
介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù),具體來(lái)講是通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈,經(jīng)過(guò)血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面,達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。
介入治療的創(chuàng)傷小,效果確切,風(fēng)險(xiǎn)小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長(zhǎng)期療效,一般人群再狹窄率3%,糖尿病/復(fù)雜病變約為10%,其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。
其他治療
運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展,提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。
疾病預(yù)后
本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú)并發(fā)癥而不同。
疾病預(yù)防
預(yù)防方法
預(yù)防冠心病從日常生活做起
(1)起居有常。早睡早起,避免熬夜工作,臨睡前不看緊張、恐怖的小說(shuō)和電視。
(2)身心愉快。忌暴怒、驚恐、過(guò)度思虎以及過(guò)喜。
(3)控制飲食。飲食且清淡,易消化,少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬
菜和水果,少食多餐,晚餐量少,為宜喝濃茶、咖啡。
(4)戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素,應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲
啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通,氣血調(diào)和,但不能喝烈性酒。
(5)勞逸結(jié)合。避免過(guò)重體力勞動(dòng)或突然用力,飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。
(6)體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛(ài)好選擇,如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行,使全身氣血流通,減輕心臟負(fù)擔(dān)。
預(yù)防藥物
冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE
所謂二級(jí)預(yù)防,指在有明確冠心病的患者(包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后),進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù),來(lái)延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。英語(yǔ)國(guó)家總結(jié)為ABCDE五方面:
A:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin)。
B:β阻滯劑(β-blocker)與控制血壓(Bloodpressurecontrol)。
C:戒煙(Cigarettequitting)與降膽固醇(Choles-terol-lowering)。
D:合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetescontrol)。
E:運(yùn)動(dòng)(Exercise)與教育(Education)。
阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者,心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中,會(huì)出現(xiàn)1例嘔血的副作用,但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。
痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林,因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人和其他
各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者,改為波立維75mg每日一次。
阿司匹林每天服75~150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防;對(duì)急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期,可把劑量增至每日150~300毫克。[1]
并發(fā)癥
一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂
二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙,造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。
二、心臟破裂
常在心肌梗死1周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。
三、栓塞
左心室附壁血栓脫落所致,引起腦、腎、脾、或四肢等動(dòng)脈栓塞。
四、心室壁瘤
主要見(jiàn)于左心室,體格檢查可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大,心臟搏動(dòng)范圍較廣。
五、心肌梗死后綜合征
心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀,可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。[3]
飲食注意
飲食調(diào)養(yǎng)
控制膳食總熱量,低脂,低膽固醇膳食,并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡,多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆類及其制品)的食物。盡量以植物油為食用油。[4]
例題:
第1題引起急性前間壁心肌梗死閉塞的冠動(dòng)脈分支是
A.左冠狀動(dòng)脈前降支
B.右冠狀動(dòng)脈后降支
C.左冠狀動(dòng)脈主干
D.左冠狀動(dòng)脈回旋支
E.右冠狀動(dòng)脈右室前支
正確答案:A
第2題急性心肌梗死早期(24小時(shí)內(nèi))死亡主要由于
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心臟破裂
E.腦栓塞
正確答案:C
第3題急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)原因是
A.右冠狀動(dòng)脈病變
B.左冠狀動(dòng)脈主干病變
C.左冠狀動(dòng)脈前壁支
D.左冠狀動(dòng)脈回旋支
E.以上都不是
正確答案:A
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