2020年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學綜合考試考點：子宮肌瘤的治療

子宮肌瘤的治療

根據子宮肌瘤的部位、生長速度、體積大小及所引起的相關癥狀和并發(fā)癥，分為手術治療及藥物治療。

一、一般治療

如果是較小的肌瘤，沒有癥狀，或者暫時沒有生育要求，可定期復查，觀察變化情況。對于子宮肌瘤直徑大于3~5cm，或者已經出現月經改變或者影響懷孕，需及時治療。一般是手術治療為主，可做子宮肌瘤剔除或者是子宮切除。

二、藥物治療

米非司酮

子宮肌瘤的治療中，米非司酮是一種孕激素拮抗劑，可使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長大。

達那唑

多用于治療無法進行手術的子宮肌瘤，停藥后子宮肌瘤可長大，但服用本藥可造成肝功能損害。

促性腺激素釋放激素激動劑

目前臨床上常用的促性腺激素釋放激素激動劑有曲普瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林等，但不宜長期使用，僅用于手術前的預處理，以免引起嚴重更年期癥狀。

雄激素類藥物

常用藥物有甲睪酮(甲基睪丸素)和丙酸睪素(丙酸睪丸素)，可抑制肌瘤生長。應注意使用劑量，以免引起男性化。

三、手術治療

經腹手術

經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。

對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如>10cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連，手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。

對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。

無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術，術前應注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生。

推薦術后子宮創(chuàng)面應用防粘連制劑以減少粘連，有助于減少再次手術的難度。術后3個月常規(guī)行超聲檢查，若發(fā)現仍有肌瘤為肌瘤殘留;若此后檢查出有肌瘤，為復發(fā)。

遠期隨訪，子宮肌瘤的術后復發(fā)率接近50%，約1/3的患者最終需要再次手術治療。

宮腔鏡手術

適合于子宮體黏膜下肌瘤(肌瘤直徑≤5.0cm);肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;宮腔長度≤12cm;子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。

除通用禁忌癥外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌癥。

經陰道手術

可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。

經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期并發(fā)癥、縮短住院時間、減少疼痛、改善生命質量，以及恢復快、無需昂貴的醫(yī)療設備、醫(yī)療費用低等特點。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。

對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的局限性，由于陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會。

微無創(chuàng)手術或局部治療

子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術治療還有其他的非主流方法，如經導管子宮動脈栓塞術(TUAE)和高強度超聲聚焦消融(HIFU)等。

與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性。

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