2012臨床助理醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)：消化性潰瘍

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　　消化性潰瘍

　　一、概念

　　消化性潰瘍病主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍，胃

　　酸/胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層者而言，故不同于糜爛。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　損傷粘膜的侵襲因素，主要是胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特別是鹽酸，因?yàn)槲傅鞍酌傅幕钚耘c酸度有關(guān)，只在pH3以下時(shí)才具活性。其他如膽鹽、胰酶、藥物(NSAID)、乙醇、微生物等也屬攻擊因素。粘膜防御-修復(fù)因素包括粘膜屏障、粘液-HCO3-屏障、前列腺素的細(xì)胞保護(hù)、細(xì)胞更新、表皮生長因子和粘膜血流量等。

　　十二指腸潰瘍(Du)的發(fā)病，主要由于胃酸分泌過多，損害因素增強(qiáng);而胃潰瘍(Gu)則主要由于保護(hù)因素削弱所致。部分胃潰瘍的發(fā)病與胃運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，由于胃蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致胃竇部潴留，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素，促進(jìn)胃酸分泌和胃潰瘍發(fā)生?，F(xiàn)已公認(rèn)，幽門螺桿菌感染也是胃和十二指腸潰瘍發(fā)病的主要原因。此外，精神因素、遺傳因素和吸煙也與本病發(fā)病有關(guān)。

　　三、病理改變

　　胃潰瘍多發(fā)生于胃竇小彎部，十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部。潰瘍多單發(fā)，如胃的前后壁處均有潰瘍，稱對(duì)吻潰瘍;胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，稱復(fù)合潰瘍。潰瘍多呈圓形或橢圓形，胃潰瘍直徑一般<2.5cm，十二指腸潰瘍直徑一般<1cm。潰瘍壁與底光滑、整齊，表面常覆以纖維素膜或纖維膿性膜，呈灰白或黃白色，深度一般至少達(dá)粘膜肌層。如穿透漿膜可引起穿孔，侵蝕血管可引起大出血，多次復(fù)發(fā)或病灶破壞過多，愈合后的瘢痕收縮可致局部畸形和幽門梗阻。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　消化性潰瘍常有下列特點(diǎn)：①慢性過程呈反復(fù)發(fā)作：病史可達(dá)幾年甚或十幾年;②發(fā)作

　　呈周期性：與緩解期相互交替。過去發(fā)作期可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，現(xiàn)因有效治療而顯著縮短。

　　緩解期亦長短不一，短的只幾周或幾月，長的可幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交

　　發(fā)病，可因不良精神情緒或服消炎藥物誘發(fā);③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

　　(一)癥狀

　　1.上腹痛 為主要癥狀?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感、壓

　　迫感、堵脹感、燒灼感。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩

　　解。DU患者約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐才緩解。餐后2―4小時(shí)又痛，也需進(jìn)餐來緩解。約半數(shù)有午夜痛，病人常被痛醒。

　　Gu也可出現(xiàn)規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約在餐后1/2～1小時(shí)出現(xiàn)，在下次餐前自行消失。午夜痛不如DU多見。部分病例進(jìn)食后反而引起腹痛，在幽門管潰瘍尤為明顯。

　　2.消化不良癥狀 部分病例無上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛

　　不適，伴脹滿、畏食、噯氣、反酸、燒心等癥狀。

　　3.癥狀變化與并發(fā)癥 隨著病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生癥狀的改變。潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，具有上腹痛而部位不很確定的特點(diǎn)。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生劇烈腹痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔;有突然眩暈者說明可能并發(fā)出血。嘔血、黑便或二者兼有，表明合并出血。小部分病人可無腹痛或上腹不適癥狀而以出血或穿孔的癥狀為首發(fā)。

　　(二)體征 發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無明顯體征。

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　　五、并發(fā)癥

　　1.出血 消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，15%～25%的患者可并發(fā)出血，在并發(fā)出血前常有上腹疼痛加重現(xiàn)象，出血后緩解。約有10%～15%的患者以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。潰瘍周邊粘膜糜爛處滲出，出血量慢而小，如潰破動(dòng)脈則出血急而多，輕者表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。一般出血50～l00ml即可出現(xiàn)黑糞，超過1000ml時(shí)可引起循環(huán)障礙發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時(shí)內(nèi)超過1500ml時(shí)可發(fā)生休克。第一次出血后可以復(fù)發(fā)，出血易發(fā)生在起病后i～2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。與NSAID相關(guān)的潰瘍可以毫無癥狀而突然發(fā)生出血。

　　2.穿孔 約1%-5%的DU和GU可發(fā)生游離穿孔，引起彌漫性腹膜炎。DU的這種穿孔，多發(fā)生于前壁。后壁潰瘍穿孔時(shí)由于易與鄰近組織或臟器粘連而穿透實(shí)質(zhì)臟器，胃內(nèi)容物不流入腹腔，此稱穿透性潰瘍，此時(shí)有劇烈背痛。如穿透入胰，血清淀粉酶顯著升高。GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克。約10%在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。

　　3.幽門梗阻 約見于2%～4%的病例，主要由Du或幽門管潰瘍引起。潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。幽門梗阻使胃排空受影響，表現(xiàn)上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，

　　常伴蠕動(dòng)波，并有惡心嘔吐，大量嘔吐后癥狀可暫緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴(yán)重嘔吐

　　可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震

　　水聲，插胃管抽液量>200ml，則應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步作X線或胃鏡檢查。

　　4.癌變 少數(shù)GU(1%以下)可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率估計(jì)在1%以下。長期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，需進(jìn)一步行胃鏡檢查及活檢，直至潰瘍完全愈合。

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　　六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1. 胃鏡檢查 胃鏡檢查對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。直接觀察、直視下取活檢及進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)，鑒別良性、惡性潰瘍。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，直徑小于10mm，偶爾呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有腫脹充血，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三個(gè)時(shí)期。每期分兩個(gè)階段。

　　2.x線鋇餐檢查 適用于胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。有直接和間接兩種：龕影系直接征象，良性者向外凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑的堤，其外為輻射狀粘膜皺襞;間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。

　　3.幽門螺桿菌檢查 因?yàn)橄詽兘^大多數(shù)與此菌有關(guān)，特別是DU，應(yīng)列為常規(guī)檢查。結(jié)果陽性者，應(yīng)作殺菌治療。

　　(1)胃粘膜組織切片：侵入性。檢測(cè)Hp陽性率高，陽性者表示胃粘膜中有up存在。

　　(2)尿素酶快速試驗(yàn)：侵入性。將胃粘膜活檢投入加上指示劑酚紅的尿素液中，若胃粘膜有Hp存在，則HP分泌的尿素酶分解尿素，產(chǎn)生氨，后者使酚紅變成紅色，此法簡單，陽性則初步判定胃粘膜中有Hp，但需其他方法證實(shí)。

　　(3)分離培養(yǎng)法 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但要求具有一定的厭氧培養(yǎng)條件和技術(shù)，不易作為常規(guī)診斷手段推廣。

　　(4)尿素呼吸試驗(yàn) 是一種非侵入性診斷法，口服13C或14C標(biāo)記的尿素，被胃粘膜上Hp產(chǎn)生的尿素酶水解成13C02或14C02，從肺排出，陽性表示目前有Hp感染，結(jié)果準(zhǔn)確。

　　(5)糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)：非侵入性。陽性表示幽門螺桿菌正在感染，準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相近。

　　(6)血清Hp抗體測(cè)定 是間接檢查Hp感染的方法，陽性表明受試者感染了Hp，但不表示目前仍有Hp存在，最適合于流行病學(xué)調(diào)查。

　　4.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定 一般僅在懷疑胃泌素瘤時(shí)做鑒別診斷用。

　　七、診斷和鑒別診斷

　　(一)診斷

　　病史分析很重要。根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛，一般可作出初步診斷。胃

　　鏡檢查如見典型潰瘍，診斷確立。如鑒別潰瘍屬良、惡性有困難，應(yīng)胃鏡下活檢。上消化道

　　x線鋇餐檢查，若有典型龕影，也可確定診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　1.慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不適等，有時(shí)與不典型消化性潰瘍難以區(qū)別，需胃鏡、x線檢查加以鑒別。

　　2.功能性消化不良 是指有消化不良的癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病(如肝膽系病)

　　者而言，檢查可完全正常或只有輕度胃炎。有時(shí)癥狀酷似消化性潰瘍，與消化性潰瘍病的鑒

　　別有賴于x線或胃鏡檢查。

　　3.肝、膽、胰腺疾病 亦可上腹痛，但無規(guī)律性，同時(shí)伴有肝、膽、胰腺疾病相應(yīng)的

　　表現(xiàn)。B超、CT有利上述疾病診斷。胃鏡或x線檢查可證實(shí)有無潰瘍病。

　　4.促胃液素瘤 亦稱Zollingel一Ellison綜合征，是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。 不典型部位(十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)發(fā)生多發(fā)性潰瘍，易并發(fā)出血、穿孔，具有難治性特點(diǎn)。有過高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明顯升高。

　　5.癌性潰瘍 早期可酷似良性潰瘍，甚至治療后可暫愈合，極易造成誤診，需行粘膜活檢。進(jìn)展期胃癌鑒別要點(diǎn)：①潰瘍不規(guī)則，較大;②底凹凸不平、苔污穢;③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起;④周圍皺襞中斷;⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。

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　　八、內(nèi)科治療

　　治療旨在消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　(一)一般治療 消除有害的環(huán)境因素，避免應(yīng)用致潰瘍藥物(如NSAID)和戒煙。采

　　用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食。避免精神緊張，減少心理壓力。生活要有規(guī)律，

　　工作勞逸結(jié)合。

　　(二)藥物治療 緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的藥物可分為抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜兩種，根除幽門螺桿菌是徹底治愈潰瘍的關(guān)鍵。

　　1.抑制胃酸的藥物 潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。中和胃酸，迅速緩解疼痛癥狀。

　　(1)H2受體拮抗劑 阻止組胺與其H2受體結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。常用的有三種，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。

　　(2)質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 抑制壁細(xì)胞分泌酸的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。即質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶的作用，阻止H+排出細(xì)胞外。作用遠(yuǎn)較H2受體拮抗劑為強(qiáng)。目前至少有四種奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。根除Hp治療時(shí)劑量需加倍。

　　2.保護(hù)胃粘膜的藥物 硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。硫糖鋁的作用主要是覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸/胃蛋白酶侵蝕潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。鉍劑除類似鋁劑作用外，能夠抑制幽門螺桿菌。米索前列醇抑制胃酸分泌、增加粘膜黏液和碳酸氫鹽的分泌并增加粘膜血流。

　　3.根除Hp治療 根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對(duì)

　　Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)

　　癥史，均應(yīng)該抗Hp治療。

　　推薦以PPI或鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案，治療失敗后的再治療換用另兩種抗生素，或采用PPI合用鉍劑及兩種抗生素的四聯(lián)療法。

　　抗生素：甲硝唑(800mg/d)、阿莫西林(2g/d)、克拉霉素(0.5~1.0g/d)、呋喃唑酮(0.1，2次~3次/d)及慶大霉素等。常用的鉍劑為膠體次枸櫞酸鉍110～120mg，4次/d(或220～240mg，2次/d)或果膠鉍;常用的強(qiáng)抑酸藥為奧美拉唑20mg~40mg/d，或蘭索拉唑30mg~60mg/d。

　　九、外科治療

　　1.手術(shù)方法

　　(1)胃大部切除術(shù) 最常用 畢I式 畢II式

　　(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

　　(3)手術(shù)方法選擇 胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù)，尤其畢I式，DU多采用畢II式、高選擇迷走神經(jīng)切除術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術(shù)。

　　2.手術(shù)適應(yīng)癥：

　　(1)胃潰瘍

　　短期(4～6周)內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā);年齡超過45歲;較大潰瘍(>2.5cm)或高位潰瘍;不能排除或已證實(shí)有惡變;有一次急性穿孔或大出血病史

　　(2)十二指腸潰瘍

　　多年病史、發(fā)作頻繁、進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格內(nèi)科治療未能減輕或制止復(fù)發(fā)，影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作和正常生活;潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、有跡象表明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后;過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)曰顒?dòng)者。

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