2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考筆記--兒科（新生兒與新生兒疾�。�
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考點1 新生兒疾病(總論)
| 新生兒的分類 | |
| （一）根據出生體重分類 | 1.正常出生體重兒：2500g≤出生體重≤4000g 2.低出生體重兒：出生體重＜2500g 3.極低出生體重兒：出生體重＜1500g 4.超低出生體重兒：出生體重＜1000g 5.巨大兒：出生體重＞4000g |
| （二）根據出生后周齡分類 | 1.早期新生兒：生后1 周以后的新生兒，也屬于圍生兒 2.晚期新生兒：生后第2～4 周末的新生兒 |
| （三）按胎齡分類 | 1.早產兒：28周≤胎齡＜37周末的早產兒 2.足月兒：37周≤胎齡＜42周的新生兒 3.過期產兒：≥42周的新生兒 |
| （四）按出生體重與胎齡關系分類 | 1.小于胎齡兒：第10百分位以下 2.適于胎齡兒：嬰兒出生體重在同胎齡平均出生體重的第10~90百分位 3.大于胎齡兒：第90百分位以上 |
三、新生兒特點
(一)正常足月兒和早產兒的外觀特點
| 正常足月兒 | 早產兒 | |
| 皮膚 | 紅潤、皮下脂肪豐滿和毳毛少 | 絳紅、水腫、毳毛多 |
| 頭 | 頭大（占全身比例1/4） | 頭更大（占全身比例1/3） |
| 頭發(fā) | 分條清楚 | 細而亂 |
| 耳郭 | 軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺 | 缺乏軟骨、耳舟不清楚 |
| 生殖器 | 睪丸已降至陰囊 大陰唇遮蓋小陰唇 |
睪丸未降或未全降 大陰唇不能遮蓋小陰唇 |
| 指、趾甲 | 達到或超過指、趾端 | 未達指、趾端 |
| 跖紋 | 足紋遍及整個足底 | 足底紋理少 |
(二)正常足月兒的生理特點
| 消化系統(tǒng) | 由于胃呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達，易出現溢乳甚至嘔吐。足月兒在生后24 小時內排胎便，約2～3 天排完。 |
| 泌尿系統(tǒng) | 新生兒一般在生后24 小時內開始排尿。 |
| 血液系統(tǒng) | 足月兒出生時血紅蛋白為170g/L，2～3 月時血紅蛋白下降出現生理性貧血。 在生后4～6 天與4～6 歲時淋巴細胞與中性粒細胞數量相近。 |
| 神經系統(tǒng) | 足月兒出生時已具備暫時性的原始反射（先天反射）：（1）覓食反射；（2）吸吮反射；（3）握持反射；（4）擁抱反射 腰椎穿刺應在L4~5間隙進針，成人腰穿在L3~4 正常足月兒也可出現年長兒的病理性反射，如克氏征（Kernig 征）、巴賓斯基征（Babinski 征）等,屬于正常。新生兒腹壁反射引不出也是正�，F象 |
| 體溫 | 新生兒體溫調節(jié)中樞功能尚不完善，寒冷時無寒戰(zhàn)反應而靠棕色脂肪化學產熱。 中性溫度：機體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時的最適環(huán)境溫度。 |
| 生后約1 周末體重降至最低點，10 天左右恢復到出生體重，稱生理性體重下降。 特殊生理狀態(tài)：生理性黃疸、“馬牙”和“螳螂嘴”、乳腺腫大和假月經、新生兒紅斑及粟粒疹（正常生理現象）。 |
|
| 免疫系統(tǒng) | 1.IgG能通過胎盤屏障 2.新生兒缺乏IgA易發(fā)生呼吸道和消化道感染 |
考點2 新生兒窒息
1.首先宮內窘迫——缺氧——出生窘迫
2.胎兒宮內窒息(宮內缺氧)
(1)早期有胎動增加(注意：是頻率而不是胎動強度增加)，胎心率≥160 次/分。
(2)晚期則胎動減少，甚至消失，胎心率<100 次/分。
(3)羊水胎糞污染。
3.新生兒窒息
Apgar 評分：是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒狀況和復蘇是否有效的可靠指標。對生后1 分鐘內嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應等5 項指標評分。
5 項指標每項2 分，共10 分。8～10 分無窒息，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。
| 0 分 | 1 分 | 2 分 | |
| 心跳次數 | 無 | ＜100 | ≥100 |
| 呼吸 | 無 | 慢，不規(guī)則 | 正常，哭聲響 |
| 皮膚顏色 | 青紫或蒼白 | 身體紅，四肢青紫 | 全身紅 |
| 肌張力 | 松弛 | 四肢略屈曲 | 四肢活動好 |
| 彈足底或插鼻管反應 | 無 | 有些動作，如皺眉 | 反應好，哭 |
4.治療：最關鍵的是清理呼吸道，吸盡粘液
ABCDE 復蘇方案：A(airway)：盡量吸凈呼吸道黏液。A 是根本。
B(breathing)：建立呼吸，增加通氣。B 是關鍵。
C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。
D(drugs)：藥物治療。
E(evaluation);進行動態(tài)評價。E 貫穿于整個復蘇過程之中。
考點3 缺氧缺血性腦病(HIE)
最常見的病因是：新生兒窒息。好發(fā)足月兒。
(一)臨床表現
(1)輕度：出生24h內，過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性(抖動、震顫)，擁抱反射活躍。
(2)中度：出生24~72小時內，驚厥、嗜睡或淺昏迷、腦膜刺激
(3)重度：>72h，昏迷狀態(tài)、反射消失
(二)治療
(1)支持療法：①供氧;②糾正酸中毒;③糾正低血糖;④糾正低血壓;⑤補液。
(2)控制驚厥：首選苯巴比妥靜滴。
(3)治療腦水腫：首選呋塞米靜注，不主張?zhí)瞧べ|激素。
考點4 新生兒溶血病
以ABO 血型不合最常見，其次為Rh 血型不合。
(一)發(fā)病機制
1.ABO 溶血：可發(fā)生在母親O 型而胎兒A 或B 型(好發(fā)第一胎)
2.Rh 溶血：紅細胞缺乏D 抗原稱為Rh 陰性，而具有D 抗原稱為Rh 陽性。Rh 陰性母親首次妊娠時Rh 陽性的胎兒血進入母體中，可產生IgG 抗體，若再次妊娠該抗體可通過胎盤引起胎兒溶血。(好發(fā)第二胎)
(二)臨床表現
1.ABO 溶血�。喊Y狀輕，一般于生后2～3 天出現黃疸，無其他明顯異常。
2.Rh 溶血�。喊Y狀重，生后24 小時內出現黃疸，并迅速加重，可有貧血、肝脾腫大。
(三)實驗室檢查
1.改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs 試驗)：為新生兒溶血病的確診試驗(金標準)
2.抗體釋放試驗：是檢測致敏紅細胞的敏感試驗，也是新生兒溶血病的確診試驗。
(四)治療治療：
1.光照：防止膽紅素腦病，425~475納米藍光
2.換血：血清膽紅素>342必須換血
(五)并發(fā)癥
膽紅素腦病(核黃疸)是新生兒溶血病的最嚴重并發(fā)癥。
考點5 新生兒黃疸
新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染。若新生兒血中膽紅素>5mg/dl(成人>2mg/dl)，即可出現肉眼黃疸。部分非結合膽紅素增高的新生兒可發(fā)生膽紅素腦病，稱核黃疸。
新生兒膽紅素代謝特點為：膽紅素生成過多;血漿白蛋白聯(lián)結膽紅素的能力不足;肝細胞處理膽紅素的能力差;膽紅素腸肝循環(huán)增加。
新生兒生理性和病理性黃疸鑒別：
| 生理性黃疸 | 病理性黃疸 | |
| 出現時間 | 足月兒：2～3 天出現，4～5 天達高峰，5～7 天消退 早產兒：3～5 天出現，5～7 天達高峰，7～9 天消退 |
生后24 小時內出現（來的早，走的晚） |
| 持續(xù)時間 | 足月兒：最遲2 周消退； 早產兒：最遲3～4 周消退 |
足月兒＞2 周； 早產兒＞4 周 |
| 血清膽紅素 | 足月兒＜221μmol/L（12.9mg/dl） 早產兒＜256μmol/L（15mg/dl） 每日升高＜85μmol/L（5mg/dl） |
足月兒＞221μmol/L（12.9mg/dl） 早產兒＞256μmol/L（15mg/dl） 每日升高＞85μmol/L（5mg/dl） |
| 其他條件 | 一般情況好 | 黃疸退而復現； 血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl） |
| 治療 | ①光照療法（藍光、綠光）：是降低血清非結合膽紅素的簡單而有效的方法 ②藥物治療 |
|
考點6 新生兒寒冷損傷綜合征
新生兒寒冷損傷綜合征(新生兒冷傷、新生兒硬腫癥)可由寒冷或(和)多種病因所致。
一、臨床表現
特點：寒冷季節(jié)，早產兒多見。以低體溫和皮膚硬腫為主要臨床表現。
低體溫：<35℃
輕癥為30～35℃
重癥<30℃。
皮膚硬腫順序：小腿→大腿外側→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身。
二、治療
1.復溫：是治療新生兒低體溫的關鍵。
(1)輕中度(肛溫>30℃)置于30～34℃暖箱，力爭使患兒6～12 小時內體溫恢復正常。
(2)重度(肛溫<30℃)使患兒體溫在12～24 小時恢復正常。
2.熱量和體液補充，補充能量50kcal/kg后再逐漸增加。
3.控制感染：根據血培養(yǎng)和藥敏結果選用抗生素。
4.糾正器官功能紊亂：早期心率低者可用多巴胺5～10μg/kg。
考點7 新生兒敗血癥
新生兒敗血癥是新生兒時期一種嚴重的感染性疾病。為病原體侵入新生兒血液中并且生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性炎癥反應。
一、臨床表現表現：“五不一低下”，即不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升、反應低下。
| 早發(fā)型 | 多在出生后7 天內起病，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主 |
| 晚發(fā)型 | 在出生7 天后起病，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見 |
1.不吃不哭不動，體重不增，體溫不升。對反應低下。
2.黃疸：有時是敗血癥的唯一表現，表現為生理性黃疸迅速加重或退而復現，最核心。
3.出血傾向：皮膚黏膜淤點、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等。
二、檢查
首選血培養(yǎng)。
三、治療
葡萄球菌——苯唑西林，耐藥選擇萬古霉素，綠膿桿菌——頭孢他啶 大腸桿菌——三代頭孢
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