2013初級(jí)護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)：急性一氧化碳中毒病人的護(hù)理

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　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　一氧化碳是無色、無臭、無味的氣體，含碳物質(zhì)燃燒不完全時(shí)，可產(chǎn)生一氧化碳(CO)，俗稱煤氣。一氧化碳經(jīng)呼吸道進(jìn)入血液，與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白(COHb)。由于CO與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大240倍，而碳氧血紅蛋白的解離較氧合血紅蛋白的解離速度慢3600 倍，故易造成碳氧血紅蛋白在體內(nèi)的蓄積。COHb不能攜氧，而且還影響氧合血紅蛋白正常解離，即氧不易釋放到組織，從而導(dǎo)致組織和細(xì)胞的缺氧。此外，CO 還可抑制細(xì)胞色素氧化酶，直接抑制組織細(xì)胞內(nèi)呼吸。這些因素更加重組織、細(xì)胞缺氧。C0中毒時(shí)，腦、心對(duì)缺氧最敏感，常最先受損。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度及血液中碳氧血紅蛋白的含量，將急性CO中毒分為輕、中、重三度。

　　1.輕度中毒。病人感頭痛、頭暈、四肢無力、胸悶、耳鳴、眼花、惡心、嘔吐、心悸、嗜睡或意識(shí)模糊。此時(shí)如能及時(shí)脫離中毒環(huán)境，吸人新鮮空氣，癥狀可較快消失。

　　2.中度中毒。除上述癥狀加重外，病人常出現(xiàn)淺昏迷、脈快、皮膚多汗、面色潮紅、口唇呈櫻桃紅色。此時(shí)如能及時(shí)脫離中毒環(huán)境，給予加壓吸氧后，常于數(shù)小時(shí)后清醒，一般無明顯的并發(fā)癥。

　　3.重度中毒。病人進(jìn)入深昏迷、抽搐、呼吸困難、呼吸淺而快、面色蒼白、四肢濕冷、周身大汗，可有大小便失禁、血壓下降：最后可因腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

　　4.遲發(fā)性腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)

　　重度中毒病人搶救清醒后，經(jīng)過約2～60天的“假愈期”，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病的癥狀。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、帕金森病綜合征、肢體癱瘓、、癲癇、周圍神經(jīng)病變。

　　昏迷時(shí)間超過48小時(shí)者，遲發(fā)性腦病發(fā)生率較高。

　　三、治療原則

　　1.立即將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，松解衣服，注意保暖，保持呼吸道通暢。

　　2.糾正缺氧

　　輕、中度中毒病人可用面罩或鼻導(dǎo)管高流量吸氧，8～10L/min;嚴(yán)重中毒病人給予高壓氧治療，可加速碳氧血紅蛋白解離，促進(jìn)一氧化碳排出。

　　高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，或使用呼吸機(jī)。對(duì)危重病人可考慮換血療法或血漿置換。

　　3.對(duì)癥治療

　　(1)控制高熱：采用物理降溫，體表用冰袋，頭部用冰帽，降低腦代謝率，增加腦對(duì)缺氧的耐受性。必要時(shí)可用冬眠藥物。

　　(2)防治腦水腫：應(yīng)及時(shí)使用脫水治療，最常用20%甘露醇250ml靜脈快速滴注，每日2次，也可應(yīng)用速尿腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

　　(3)促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：補(bǔ)充促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，常用的有三磷腺昔、細(xì)胞色素C、輔酶A和大劑量維生素C、維生素B等。

　　(4)防治并發(fā)癥及遲發(fā)性腦?。夯杳云陂g保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身以防發(fā)生褥瘡和肺炎，出現(xiàn)低血壓、酸中毒等應(yīng)給予相應(yīng)處理。急性CO中毒病人蘇醒后，應(yīng)該休息觀察2周，以防遲發(fā)性腦病和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。

　　四、輔助檢查

　　1.血液碳氧血紅蛋白測(cè)定。輕度中毒時(shí)血液碳氧血紅蛋白濃度為10%～20%，中度中毒時(shí)血液碳氧血紅蛋白濃度為30%～40%，重度中毒時(shí)為50%以上。

　　2.腦電圖檢查。可見缺氧性腦病的波形。

　　根據(jù)一氧化碳接觸史、急性中毒的癥狀和體征及血液碳氧血紅蛋白試驗(yàn)陽性，可以診斷為一氧化碳中毒。血液碳氧血紅蛋白測(cè)定是對(duì)確診有價(jià)值的指標(biāo)，采取血標(biāo)本一定要及時(shí)，否則離開現(xiàn)場(chǎng)后數(shù)小時(shí)碳氧血紅蛋白會(huì)逐漸消失。

　　五、護(hù)理措施

　　1.病情觀察 定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察神志變化，記出入量及重病記錄。觀察病人有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫征象。了解碳氧血紅蛋白測(cè)定結(jié)果。

　　2.迅速給病人吸高濃度(>60%)高流量氧(8～10L/min)，有條件可用高壓氧艙治療。呼吸停止者應(yīng)做人工呼吸，備好氣管切開包及呼吸機(jī)。

　　3.高熱驚厥應(yīng)遵醫(yī)囑給地西泮靜脈或肌肉注射，并給予物理降溫，頭帶冰帽，體表大血管處放置冰袋。

　　4.保持呼吸道通暢，平臥位頭偏一側(cè)，隨時(shí)清除口咽分泌物及嘔吐物。

　　5.用藥護(hù)理 腦水腫者遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜脈快速滴注，以達(dá)脫水目的，并按醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴ATP、細(xì)胞色素等。

　　6.恢復(fù)期護(hù)理 病人清醒后仍要休息兩周，可加強(qiáng)肢體鍛煉，如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、針灸，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

　　7.健康指導(dǎo)

　　(1)家庭用火爐、煤爐要安裝煙筒或排風(fēng)扇，定期開窗通風(fēng)。

　　(2)廠礦應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)措施，煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常維修，定期測(cè)定空氣中C0濃度。

　　(3)在可能產(chǎn)生CO的場(chǎng)所停留，若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等先兆，應(yīng)立即離開。

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