2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：膽固醇性栓塞性腎病病理

　　動脈粥樣越嚴(yán)重，膽固醇栓塞性腎臟病的危險性越大。曾有報道主動脈病變較輕者約1%發(fā)生膽固醇栓塞性腎臟病，重者則可達(dá)15%―30%。雖然膽固醇結(jié)晶栓子可以從主動脈自發(fā)脫落，多數(shù)報道膽固醇栓塞性腎臟病的發(fā)生，與應(yīng)用有創(chuàng)性或介入性心血管診治技術(shù)關(guān)系密切，其中包括主動脈和心臟手術(shù)、主動脈造影、心內(nèi)插管、經(jīng)皮冠狀動脈或腎動脈成型術(shù)，其他還有主動脈內(nèi)氣囊壓迫，心肺復(fù)蘇術(shù)。多數(shù)為導(dǎo)管操作時加重或損傷了動脈內(nèi)粥樣硬化病變，導(dǎo)致粥樣斑塊脫所而栓塞腎臟、皮膚及其他臟器。$lesson$

　　另外，影響或干預(yù)治療導(dǎo)致主動脈粥有斑塊破潰處纖維素血栓形成也易于造成腎栓塞，靜脈應(yīng)用鏈激酶治療肺栓塞和急性心梗也可以繼發(fā)膽固醇栓塞須引起高度重視。腎臟病理膽固醇性栓塞性腎病好發(fā)于60歲以上的老年人。本病是由粥樣硬化斑塊的碎片脫落所致，所片中膽固醇結(jié)晶可堵塞深作和其他器官(視網(wǎng)膜、腦、胰、肌肉和皮膚等)的小動脈(直徑150~250μm)，并刺激血管壁細(xì)胞再生，最終引起血管腔閉塞，主動脈和腎動脈閉塞。主動脈和腎動脈手術(shù)、動脈導(dǎo)管插管和過度抗凝治療都可誘發(fā)粥樣硬化斑碎片脫落，亦可自發(fā)碎裂脫落。

　　光鏡檢查可見到腎臟血管和腎小球病變。動脈腔多閉塞并含有細(xì)胞成分，其中主要包括組織巨噬細(xì)胞極少數(shù)淋巴細(xì)胞和多形核白細(xì)胞。單行者可以見到膽固醇結(jié)晶造成的人工假象，表現(xiàn)為細(xì)長的晶體形狀的空間。這是由于在組織固定時膽固醇被有機(jī)溶劑溶解或脫落所致，電鏡切片則由于處理方法不同可保留脂質(zhì)成分。

　　膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往多種多樣，多可見缺血的證據(jù)。如腎小球毛細(xì)血管襻皺縮、腎小囊腔擴(kuò)大，或可見腎小球基膜(GBM)間斷增厚。但電鏡卻證實GBM的厚度正常，光鏡所見實為GBM顯著的旋繞卷曲所致。但是這種GBM的旋繞蜷曲并非膽固醇栓塞所特有，而是缺血性腎損害的典型表現(xiàn)。慢性腎小球病變?yōu)椴Ａ幼冃魏腿蛴不?，并于晚期可見相?yīng)的間質(zhì)纖維化和單個核細(xì)胞浸潤。最近的報道認(rèn)為，膽固醇栓塞引起的腎小球病變還可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化。 免疫病理可見硬化的腎小球上有1gM和C3粗顆粒狀沉積，電鏡可證實GBM的不規(guī)則旋繞蜷曲。

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