2013初級(jí)護(hù)師神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理：動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)

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　　一般絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)增多并開(kāi)始接近同年齡組的男性。 一種以中等和大動(dòng)脈斑片狀內(nèi)膜下增厚(動(dòng)脈粥樣化)為特征的動(dòng)脈硬化，可以減少或阻斷血流。

　　動(dòng)脈粥樣斑塊含有積聚的細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞，結(jié)締組織和葡糖胺糖。最早可見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣損害是脂紋(含有脂肪泡沫細(xì)胞，該細(xì)胞為巨噬細(xì)胞，是從循環(huán)中移至內(nèi)膜的內(nèi)皮下層的單核細(xì)胞)，以后衍變成纖維斑塊(由被結(jié)締組織包圍的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)組成)。

　　動(dòng)脈粥樣變的血管收縮期的擴(kuò)張性減弱并且波的傳播異常加快。高血壓病人硬化的動(dòng)脈彈性也減弱，如發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化則彈性進(jìn)一步下降。

　　解釋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說(shuō)：脂質(zhì)假說(shuō)和慢性內(nèi)皮損傷假說(shuō)，二者可能相互關(guān)聯(lián)。

　　脂質(zhì)假說(shuō)假定血漿LDL水平升高引起LDL滲入動(dòng)脈壁，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)積聚。在生長(zhǎng)因子的作用下LDL也促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生并遷移至內(nèi)膜下和內(nèi)膜區(qū)，在此環(huán)境下LDL被修飾和氧化，從而其致粥樣硬化作用變得更強(qiáng)。密度小的LDL膽固醇顆粒更易于被修飾和氧化，修飾和氧化后的LDL對(duì)單核細(xì)胞具有趨化性，促使它們移入內(nèi)膜，早期出現(xiàn)在脂紋中以及轉(zhuǎn)化并作為巨噬細(xì)胞滯流在內(nèi)膜下間隙，巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體有利于氧化的LDL進(jìn)入這些細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)變成富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。氧化的LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞還具有細(xì)胞毒作用，可以引起高度損害區(qū)域的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或喪失。

　　在用富含膽固醇飲食喂養(yǎng)的猴中已建立了動(dòng)脈粥樣硬化的模型。引起高膽固醇血癥的1~2周內(nèi)，單核細(xì)胞通過(guò)特異受體的誘導(dǎo)吸附到動(dòng)脈內(nèi)皮的表面，移入內(nèi)皮下并蓄積脂質(zhì)(因此，稱為泡沫細(xì)胞)。增殖的平滑肌細(xì)胞也蓄積脂質(zhì)。隨著脂紋和纖維斑塊擴(kuò)大并凸入管腔，內(nèi)皮退縮或撕裂部位的內(nèi)皮下組織暴露于血液，血小板聚集，附壁血栓形成。聚集的血小板釋放的生長(zhǎng)因子促進(jìn)了內(nèi)膜平滑肌的增殖。血栓機(jī)化與摻入粥樣斑塊交替進(jìn)行導(dǎo)致了斑塊的生長(zhǎng)。

　　慢性內(nèi)皮損傷假說(shuō)假定各種機(jī)制引起的內(nèi)皮損傷造成內(nèi)皮的喪失，血小板粘附到內(nèi)皮下組織，血小板聚集，單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化，以及血小板源，單核細(xì)胞源生長(zhǎng)因子釋放，后者引起平滑肌細(xì)胞自中層移至內(nèi)膜，并在那里增殖，合成結(jié)締組織及蛋白多糖，形成纖維斑塊。其他細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞)也產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，引起平滑肌增生和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)。

　　這兩種假說(shuō)密切相聯(lián)，并非相互排斥。修飾后的LDL對(duì)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，可引起內(nèi)皮損傷，吸引單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，刺激平滑肌生長(zhǎng)。修飾后的LDL還可抑制巨噬細(xì)胞的移動(dòng)性，因而，一旦巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙變成泡沫細(xì)胞，它們即被局限于此處。另外，再生的內(nèi)皮細(xì)胞(損傷后)功能上不完整，從而增加了自血漿中攝取LDL.

　　動(dòng)脈粥樣斑塊可緩慢生長(zhǎng)，幾十年后可引起嚴(yán)重的狹窄或進(jìn)展成完全性動(dòng)脈閉塞。隨著時(shí)間推移，斑塊鈣化。有些斑塊是穩(wěn)定的，但另一些斑塊，尤其是富含脂質(zhì)和炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)并覆蓋有一層薄的纖維帽的斑塊，有可能自發(fā)性裂開(kāi)或破裂，使斑塊內(nèi)容暴露于血流。這些斑塊被認(rèn)定是不穩(wěn)定的，或脆弱的，與急性缺血事件有更密切的關(guān)系。破裂的斑塊激發(fā)血栓形成;血栓可栓塞，快速阻塞管腔，從而促發(fā)心臟病或急性缺血綜合征，也可逐漸并入斑塊，致使其逐步增長(zhǎng)。

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