2020年《健康管理師-基礎(chǔ)知識(shí)》高頻考點(diǎn)：第十四章健康保險(xiǎn)與健康管理

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第十四章 健康保險(xiǎn)與健康管理

第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述

【考點(diǎn) 182】健康保險(xiǎn)概述

1.概念：是以人的身體健康為目標(biāo)的，對(duì)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)，還包括因年老、疾病、傷殘需要長(zhǎng)期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

2.分類

（1）按保險(xiǎn)性質(zhì)不同，可分為：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

（2）《健康保險(xiǎn)管理辦法》將健康保險(xiǎn)分：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四類。

3.健康保健基本費(fèi)率：健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，其中主要任務(wù)是費(fèi)率制定。制定原則是等價(jià)和公平。

4.健康原因?qū)е碌膿p失

（1）是由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費(fèi)用。

（2）是由于暫時(shí)或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

【考點(diǎn) 183】疾病保險(xiǎn)

1.概念：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。

2.疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)

（1）保險(xiǎn)金給附條件只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。

（2）主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險(xiǎn)。

（3）為了防止被保險(xiǎn)人帶病投保，降低逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)合同通常設(shè)有等待期。

【考點(diǎn) 184】醫(yī)療保險(xiǎn)

1.概念：醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

（1）給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有不同的分類方法。

（3）風(fēng)險(xiǎn)因素多，經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)是指與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是構(gòu)建國(guó)家多層級(jí)醫(yī)療保障制度的重要組成部分，目的是對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償不足部分進(jìn)行有效的二次補(bǔ)償。

【考點(diǎn) 185】失能收入損失保險(xiǎn)

1.概念：指因約定疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

2.特點(diǎn)

（1）界定核心：工作能力喪失，失能導(dǎo)致收入損失。

（2）滿足因暫時(shí)或永久喪失工作能力后的基本生活需。

（3）給付期限可長(zhǎng)可短。

（4）通常設(shè)有免責(zé)條款。

（5）困難和風(fēng)險(xiǎn)是判斷被保人是否持續(xù)滿足賠付條件。

（6）特殊條款，保費(fèi)豁免等。

【考點(diǎn) 186】護(hù)理保險(xiǎn)

1.概念：護(hù)理保險(xiǎn)是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

2.特點(diǎn)

（1）主要形式是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

（2）需要制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表。

（3）多種形式保險(xiǎn)責(zé)任：包含專業(yè)、日常和中級(jí)家庭護(hù)理三類。

（4）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可續(xù)保性，保證了長(zhǎng)期護(hù)理保單的長(zhǎng)期有效性。

【考點(diǎn) 187】被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)

1.一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用而無力承受的風(fēng)險(xiǎn)。

2.工作能力的喪失或降低，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導(dǎo)致健康狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

3.生活不能自理，可能導(dǎo)致無法承受高額護(hù)理費(fèi)用而使健康狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

【考點(diǎn) 188】健康保險(xiǎn)的需求、風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及因素

1.健康保險(xiǎn)的需求：主要由居民的當(dāng)前購(gòu)買力、保險(xiǎn)消費(fèi)意識(shí)、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、人口老齡化程度決定。

2.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：不確定性、多發(fā)性、長(zhǎng)期性。

3.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素

（1）內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素：主要是指因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保以及理賠過程中的一系列風(fēng)險(xiǎn)。

（2）外在風(fēng)險(xiǎn)因素：主要是指來自于投保方的風(fēng)險(xiǎn)、開放保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，主要包括投保方逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。

【考點(diǎn) 189】健康保險(xiǎn)的方案與供給狀況

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的傳統(tǒng)方案

（1）條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制。

（2）核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制。

（3）理賠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制。

（4）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法--再保險(xiǎn)。

2.中國(guó)健康保險(xiǎn)的供給狀況

（1）保費(fèi)收入大幅增長(zhǎng)。

（2）市場(chǎng)主體眾多。

（3）保險(xiǎn)產(chǎn)品品種豐富。

（4）積極服務(wù)于政府基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。

第二節(jié) 健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

【考點(diǎn) 190】健康管理的分類、作用及意義

1.健康保險(xiǎn)業(yè)中健康管理的分類

（1）健康指導(dǎo)：包括健康咨詢、健康維護(hù)。

（2）診療干預(yù)：包括就診服務(wù)、診療保障。

2.健康管理在健康保險(xiǎn)中的作用

（1）延伸保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容。

（2）控制保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)。

（3）拓寬保險(xiǎn)投資領(lǐng)域。

3.健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義

（1）健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理的資源配置與整合。

（2）健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場(chǎng)渠道。

（3）健康保險(xiǎn)能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度。

【考點(diǎn) 191】健康管理的模式與基本實(shí)踐技能

1.健康保險(xiǎn)與健康管理的結(jié)合模式

（2）服務(wù)完全外包模式。

（3）自行提供服務(wù)模式。

（3）共同投資模式。

2.健康保險(xiǎn)相關(guān)健康管理基本實(shí)踐技能：健康檔案、健康咨詢、健康評(píng)估、健康體檢、就醫(yī)服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢病管理。

3.發(fā)展前景：健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要健康管理的支撐。

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