2021年健康管理師基礎(chǔ)知識：健康保險(xiǎn)的分類

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一、按保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)：是國家實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，國家通過立法形式強(qiáng)制推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

商業(yè)健康保險(xiǎn)：是在被保險(xiǎn)人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)保障形式。

二、2006年出臺的《健康保險(xiǎn)管理辦法》將健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類，針對不同的需要和損失進(jìn)行給付和補(bǔ)償。

(一)疾病保險(xiǎn)

疾病保險(xiǎn)：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)

特點(diǎn)：

1、保險(xiǎn)金的給付條件只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。

2、疾病保險(xiǎn)的主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險(xiǎn)，即當(dāng)被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)合同中規(guī)定的重大疾病或疾病狀態(tài)并符合其嚴(yán)重程度的定義時(shí)，保險(xiǎn)公司按照約定保險(xiǎn)金額履行給付責(zé)任的保險(xiǎn)。

3、為了防止被保險(xiǎn)人帶病投保，降低逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)合同通常設(shè)有等待期。

重大疾病保險(xiǎn):主要是給被保險(xiǎn)人罹患重大疾病(嚴(yán)重的、可能造成死亡的，或顯著加速生存者提前死亡的，直接影響生存、工作能力和生活能力的特定疾病)提供財(cái)務(wù)保障，從而避免被保險(xiǎn)人及其家屬無錢就醫(yī)，或者在接受治療后導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降，甚至陷入巨大的經(jīng)濟(jì)窘迫中。

根據(jù)是否獨(dú)立存在，可以分為：以主險(xiǎn)形式存在的重大疾病保險(xiǎn)和以附加險(xiǎn)形式存在的重大疾病保險(xiǎn)。

根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任的不同，重大疾病保險(xiǎn)主要分為：純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結(jié)合型兩種主要形式。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)

定義：醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

特點(diǎn):

1、醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有不同的分類，按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。按照保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為基本型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素多，經(jīng)營管理復(fù)雜。保險(xiǎn)公司為控制醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營成本，鼓勵醫(yī)療費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，常在保險(xiǎn)合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(商業(yè)保險(xiǎn))是與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充性的二次補(bǔ)償，有效地提升了參保人員的醫(yī)療保障程度。社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，構(gòu)成我國多層次的社會醫(yī)療保障體系。

(三)失能收入損失保險(xiǎn)

失能收入損失保險(xiǎn)：指以因約定疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)一般分為短期失能收入損失保險(xiǎn)和長期失能收入損失保險(xiǎn)，目前國際市場上較為普遍的是團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)。

特點(diǎn)：

1、失能收入損失保險(xiǎn)界定的核心包含兩點(diǎn)，一為工作能力喪失，二為失能導(dǎo)致收入損失。失能的界定有兩種情況：全部失能和部分失能或永久部分失能。

2、失能收入損失保險(xiǎn)主要是滿足被保險(xiǎn)人因暫時(shí)或永久喪失工作能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式失能收入。

3、損失保險(xiǎn)的給付期間可長可短。

4、在失能收入損失保險(xiǎn)的合同中通常設(shè)有免責(zé)期條款。目的在于排除短期傷殘導(dǎo)致的小額保險(xiǎn)理賠。

5、在實(shí)際操作中，失能收入損失保險(xiǎn)最大的困難和風(fēng)險(xiǎn)是判斷被保險(xiǎn)人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險(xiǎn)人恢復(fù)工作能力的情況下及時(shí)終止保險(xiǎn)金給付。

6、特殊條款，失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中常常提供保費(fèi)豁免，即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時(shí)的保費(fèi)將無須交納。

(四)護(hù)理保險(xiǎn)

護(hù)理保險(xiǎn)：是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

特點(diǎn)：

1、護(hù)理保險(xiǎn)的主要形式是長期護(hù)理保險(xiǎn)，以50歲以上的中老年人為主要消費(fèi)群體。

2、護(hù)理保險(xiǎn)需要制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表。

3、長期護(hù)理保險(xiǎn)具有多種形式的保險(xiǎn)責(zé)任。一般包括三種護(hù)理類型：專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理和中級家庭護(hù)理。

4、長期護(hù)理保險(xiǎn)通常在保險(xiǎn)合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護(hù)理保單的長期有效性。

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