咨詢案例：心理咨詢師經(jīng)典案例問答題系列（8）

　　一般資料：求助者，男，22歲，高中學歷，未婚，公司職員。

　　求助者主述：近一年來，求助者感覺心煩意亂，什么也做不了，腹部有時疼痛，但又說不上具體是哪里，最近頭疼越來越厲害了，感覺像要炸開了一樣?？傉J為自己有罪，經(jīng)常說：“我活不了幾天了，我有罪?！甭牭交疖國Q響就害怕，見到雞鳴狗叫也恐慌，見到公安人員就稱“我有罪”，回家后就問家人：“公安局的人和你們談過話嗎?為什么我想的事別人都知道?”不時側耳傾聽“地球的隆隆響聲”，看見小汽車就恐懼地問他人：“那是不是來逮捕我的?”

　　心理咨詢師觀察和了解到的情況：求助者的衣著不是很整潔，頭發(fā)比較凌亂，緊張不安，言行怪異，舉止慌張，不時東張西望。

　　求助者的母親反映，求助者自小沉默寡言，交往少，脾氣暴躁，與父親關系極好，1年前因父親病故和失戀，開始失眠、呆滯、郁郁不樂。求助者記憶智能無障礙，只是孤獨離群;生活懶散，時而恐懼、激越，時而自語自笑、凝神傾聽。一次，突然對電風扇下跪，說聽到電風扇里有一男聲責罵他是“叛徒和內奸”。認為自己腦子想的事被別人知道了，“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機和自己的手表”。問求助者為什么時哭時笑，求助者回答：“我腦子被一死者控制，我哭笑不受自己支配?！鼻笾攥F(xiàn)在已經(jīng)不能上班了，整天呆在家里。經(jīng)常發(fā)呆，做事丟三落四，很少與人交流。原來母子的關系很好，現(xiàn)在當母親身體不舒服時，關系和體貼很少。曾經(jīng)出現(xiàn)過一次外跑，三天后回家，問其三天去哪了，求助者無法回答。目前未出現(xiàn)打人毀物。勸其來心理咨詢，說自己心理沒病，干嗎去看心理咨詢，這次是來檢查身體，檢查顯示各項生理指標正常，無腦器質性病變。騙他說是來看看腦子是不是被別人控制，才勉強前來。

　　根據(jù)以上案例內容，回答以下問題。

　　1.對該求助者目前的身心和社會功能狀態(tài)進行整理。(10分)

　　答：對該求助者目前的身心和社會功能狀態(tài)的整理如下：

　　(1)精神狀態(tài)考試大論壇

　　①感知覺、注意品質、記憶、思維狀態(tài)：內感性不適、幻聽、思維被洞悉感。

　?、谇榫w、情感表現(xiàn)：情緒低落、情感淡漠。

　　③意志行為(自控能力、言行一致性等)：意志減退、興趣減退、有外跑行為。

　?、苋烁裢暾?、相對穩(wěn)定性：人格的完整性受到損害。

　　(2)身體狀態(tài) 。

　?、儆熊|體異常感覺：頭痛、內感性不適。

　　②求助者近期體檢報告：正常

　　(3)社會工作與社會交往

　?、俟ぷ鲃訖C和考勤狀態(tài)(在校學生學習動機和考勤狀況)：已不能工作。

　?、谏鐣煌鶢顩r(接觸是否良好)：社會交往很少。

　　2.該求助者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)該求助者最可能的診斷是心理異常、精神分裂癥。

　　(2)診斷依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則，求助者的主客觀世界之間失去了統(tǒng)一性，求助者的知情意之間的一致性喪失，求助者的個性的相對穩(wěn)定性遭到破壞，因此，求助者屬于心理異常。

　?、谇笾邔ψ约旱陌Y狀沒有自知力，沒有主動求治的愿望和行為，癥狀持續(xù)時間在一年以上，社會功能受損嚴重，腦器質性檢查正常，出現(xiàn)了幻聽、思維被洞悉感等精神分裂癥的典型癥狀，因此，求助者屬于精神分裂癥。

　　3.對本案例應選擇何種心理測驗進行檢查?(10分)

　　答：本案例的求助者屬于精神分裂癥，可選用的心理測驗如下：

　　(1)可以選擇MMPI測定其病理人格和程度，同時也可以對神經(jīng)癥與精神病癥狀進行鑒別。

　　(2)可以選用SAS、SDS對求助者的抑郁和焦慮癥狀的狀態(tài)和程度進行描述。

　　(3)可以選用SCL -90對求助者的主要癥狀進行描述。

　　(4)也可以選用其他適合精神分裂癥患者使用的量表。

　　4.對該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)

　　答：對求助者需做的鑒別診斷包括：

　　(1)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

　　焦慮性神經(jīng)癥的焦慮癥狀應是原發(fā)癥狀而不是誘發(fā)癥狀，本案例的求助者雖然有焦慮的癥狀，但是焦慮只是作為一個誘發(fā)癥狀出現(xiàn)，因此，排除焦慮癥。

　　(2)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別

　　抑郁性神經(jīng)癥的典型特征包括：情緒低落、思維緩慢、語言動作減少和遲緩，失眠早醒，晝重夜輕，嚴重者伴有自殺傾向。本案例中，求助者雖有情緒低落的癥狀，但其主要癥狀是幻聽和思維障礙，因此，排除抑郁性神經(jīng)癥。

　　(3)與腦器質性病變相鑒別

　　求助者的身體檢查顯示，其腦器質功能正常，因此，排除腦器質性病變。

　　5.試述判斷正常與異常的心理活動的三項原則。(10分)

　　答：判斷正常與異常的心理活動的三項原則如下：

　　(1)主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則

　?、?因為心理是客觀現(xiàn)實的反映，所以任何正常心理活動和行為，必須就形式和內容上與客觀環(huán)境保持一致性。不管是誰也不管是在怎樣的社會歷史條件和文化背景中，如果一個人說他看到或聽到了什么，而客觀世界中當時并不存在引起他這種感覺的刺激物，那么，可以肯定，這個人的精神活動不正常了，他產(chǎn)生了幻覺。

　?、谝粋€人的思維內容脫離現(xiàn)實，或思維邏輯背離客觀事實的規(guī)定性時便形成妄想。這些都是觀察和評價人的精神與行為的關鍵，稱為同一性(或統(tǒng)一性)標準。人的精神或行為只要與外界環(huán)境失去統(tǒng)一，必然不能被人理解。

　?、墼诰癫W臨床上，常把“自知力”作為是否有精神病的指標，其實這一標準已涵蓋在以上標準之中?！盁o自知力”或“自知力不完整”，是一種求助者對自身狀態(tài)的反映錯誤或自我認知統(tǒng)一性原則的喪失。

　　(2)精神活動的內在協(xié)調一致性原則

　　人類的精神活動雖然可以被分為知、情、意等部分，但它自身確實是一個完整的統(tǒng)一體，各種心理過程之間具有協(xié)調一致的關系，這種協(xié)調一致性保證人在反映客觀世界過程中的高度準確和有效。比如一個人遇到一件令人愉快的事，或是對痛苦的事做出快樂的反應，就可以認為他的心理過程失去了協(xié)調一致性，轉為異常狀態(tài)。

　　(3)個性的相對穩(wěn)定性原則

　　每個人在自己長期的生活道路上都會形成自己獨特的個性心理特征。這種個性特征形成之后具有相對的穩(wěn)定性，可以把個性的相對穩(wěn)定性作為區(qū)分精神活動正常與異常的標準之一。在沒有重大外界變革的情況下，也要懷疑一個人的精神活動是否出現(xiàn)異常。比如一個用錢很仔細的人突然揮金如土，或者一個待人接物很熱情的人突然變得很冷淡，如果在他的生活環(huán)境中找不到足以促使他發(fā)生如此改變的原因時，就可以認為他的精神活動已經(jīng)偏離了正常軌道。

　　6.對于本案例的求助者，心理咨詢師還需要了解的內容有哪些?(10分)

　　答：咨詢師還應該了解該求助者的如下資料：

　　(1)該求助者的出生情況。

　　(2)該求助者的家族史。

　　(3)該求助者的既往疾病史。

　　(4)該求助者的既往心理咨詢史。

　　(5)該求助者是否存在未暴露的癥狀，如被害妄想等。

　　(6)該求助者的朋友、同事反映的情況。

　　7.咨詢師與求助者不匹配的情況有哪些?(15分)

　　答：咨詢師與求助者不匹配的情況有以下三類：

　　(1)欠缺型

　　由于咨詢師的訓練重點不一，擅長內容不一，因而，對某些類型的咨詢內容很可能不懂、不擅長。比如：一位學校咨詢師在婚姻咨詢上可能不十分在行，并非說他就一定不會，但遠不如婚姻咨詢師那樣得心應手;而一位婚姻咨詢師很可能對學生的學習問題束手無策，這就需要學校咨詢師的幫助。

　　有些求助者的問題涉及精神疾病范疇，咨詢師很可能具備一定的精神醫(yī)學知識，但不具備這方面的咨詢能力，就應及時介紹到適合的咨詢師或部門去，以免耽誤時機，產(chǎn)生不良后果。

　　不僅如此，人員的搭配也很重要。一個年輕人去咨詢老年夫妻間的矛盾或許就不如一位有閱歷的中老年咨詢師更讓人放心;有些咨詢師不善于對兒童咨詢;有些不善于對年輕女性咨詢。所以，人盡其才，是提高咨詢效率的重要途徑之一，也是職業(yè)道德的要求。

　　(2)忌諱型

　　忌諱型指有些咨詢師在價值觀念上、情感方式上很可能對某些人、某些咨詢內容，持有某種程度的敏感、偏見、忌諱，如果這樣的話，就很容易走入誤區(qū)。

　　咨詢師本人也應該常常接受督導，以提高自己的心理健康水平，更能寬容各種不同的價值觀念、思維方式。

　　(3)沖突型

　　咨詢師與求助者可能在個性等方面存在著某種不協(xié)調。比如，有些咨詢師對那些盛氣凌人、咄咄逼人、愛指手劃腳的求助者感到不適應;有些則對那些過于內向、談吐畏縮的求助者很不習慣;有些人對求助者的移情感到害怕。

　　另一種情況是有些求助者對咨詢師信奉的某種理論方法持不信任態(tài)度，那么就不能使用該方法咨詢。比如，有些求助者對弗洛伊德的精神分析印象不好，故不愿接受釋夢、自由聯(lián)想等方法，如同迷信中醫(yī)的人可能不愿接受西醫(yī)治療一樣。

　　8.本案例如何處理?(10分)

　　答：本案例的處理方式如下：

　　(1)案例具有典型的精神病性癥狀，屬于精神病性障礙，不屬于心理咨詢的范疇。

　　(2)本案例的處理原則是：轉入?？漆t(yī)院進一步診斷治療。

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