咨詢案例：心理咨詢師經(jīng)典案例問答題系列（9）

　　一般資料：求助者，男，19歲，未婚，學(xué)生。在家人陪同下前來(lái)咨詢。

　　求助者自述：有人要對(duì)我進(jìn)行天文試驗(yàn)，解剖我，我很害怕。

　　求助者家人陳述：求助者精神失常已三個(gè)月，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)紊亂，情緒變化無(wú)常，忽哭忽笑，時(shí)而沖動(dòng)興奮、打人毀物，時(shí)而往外亂跑，或?qū)W動(dòng)物叫聲，吃木頭、草等。半年前，求助者開始出現(xiàn)睡眠差，頭痛頭脹，以后失眠逐漸加重，曾至各醫(yī)院求治，但未見效。三個(gè)月來(lái)，常突然半夜起來(lái)學(xué)雞叫。以后常獨(dú)自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃、拆墻毀物。有時(shí)吃草、木頭或紙;有時(shí)裸體，亂蹦亂跳，行為幼稚愚蠢。常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)極不連貫，如常說別人要解剖他，醫(yī)生要害他，老神仙不讓他吃飯。忽而發(fā)笑，忽而大哭，情感變化莫測(cè)。求助者否認(rèn)有病，很少主動(dòng)與周圍人接觸，經(jīng)常獨(dú)自發(fā)笑。有時(shí)怪聲唱歌，或突然提奇怪的問題，如“雞的血壓是多少?…‘人是生出來(lái)的還是蹦出來(lái)的?”求助者說他自己的病是害怕天文試驗(yàn)而得的。承認(rèn)他自己聽見過蟋蟀教他唱歌，向他說：“小寶寶，你別哭?！背姓J(rèn)他自己曾拆過墻，因?yàn)榻?jīng)常聽到墻里有蚊蠅聲說：“不能吃碘劑，吃了就要死?！币渤姓J(rèn)吃過草木。常索取紙筆寫一些內(nèi)容奇特而又極不連貫的內(nèi)容，如“黃河社社長(zhǎng)，衛(wèi)生委員，區(qū)代表，藝術(shù)家董××，設(shè)想我假如那樣死去，那么我的生活比牛馬更殘酷呢，然而我們總是夸耀自己……”有時(shí)拉住別人聽他說話，但他說了半天別人也聽不出一個(gè)主題。

　　心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：

　　求助者M(jìn)MPI的測(cè)試結(jié)果如下：

　　根據(jù)以上案例，回答下列問題：

　　1.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

　　答：求助者的臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重，主要包括以下一些癥狀：

　　(1)認(rèn)知方面：被害妄想、言語(yǔ)性幻聽、破裂性思維。

　　(2)情感方面：情感變化莫測(cè)。

　　(3)意志行為方面：意向倒錯(cuò)(吃木頭、學(xué)動(dòng)物叫)、經(jīng)常獨(dú)自外跑。

　　(4)自知力方面：沒有自知力(求助者否認(rèn)自己有病)。

　　2.怎樣對(duì)該求助者做出診斷?(10分)

　　答：對(duì)該求助者做出診斷的程序如下：

　　(1)首先分析該求助者是否經(jīng)歷過較強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)性的刺激。

　　(2)分析該求助者的自知力，是否有求治的愿望，內(nèi)心沖突是否具有道德性質(zhì)或現(xiàn)實(shí)意義。與精神分裂癥相鑒別。

　　(3)分析該求助者的心理、生理及社會(huì)功能各方面是否受到影響。與神經(jīng)癥鑒別。

　　(4)分析該求助者的問題是否有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)。與器質(zhì)性病變引起的癥狀鑒別。

　　(5)綜合以上分析、排查，診斷為精神病、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥等。

　　3.對(duì)該求助者的診斷及依據(jù)是什么?(15分)

　　答：(1)對(duì)該求助者的診斷是精神分裂癥。

　　(2)按照精神(心理)診斷的先重后輕、先粗后細(xì)的基本原則，具體的診斷依據(jù)如下：

　?、偾笾叩淖灾适?，出現(xiàn)了妄想、幻覺等典型的精神障礙的癥狀，因此，求助者屬于精神障礙。

　?、谠撉笾咔楦懈邼q或低落，言語(yǔ)極不連貫，具有妄想，語(yǔ)詞新作，時(shí)常有怪異行為。沒有自知力，社會(huì)功能嚴(yán)重受損。病程3個(gè)月。無(wú)器質(zhì)性精神障礙。根據(jù)CCMD -3精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為精神分裂癥。

　　③根據(jù)求助者的臨床表現(xiàn)及其MMPI的測(cè)試結(jié)果，初步診斷求助者為精神分裂癥青春型。

　　4.對(duì)該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)

　　答：對(duì)該求助者需做的鑒別診斷有：

　　(1)與抑郁癥相鑒別

　　該求助者雖然表現(xiàn)出情緒低落、興趣下降等癥狀，但這些癥狀是伴隨的而不是主要的癥狀，因此可以排除抑郁癥。

　　(2)與恐懼性神經(jīng)癥相鑒別

　　恐懼性神經(jīng)癥的特點(diǎn)是對(duì)不應(yīng)感到恐懼的對(duì)象和情景感到恐懼，恐懼的對(duì)象和情景是現(xiàn)實(shí)或想象的，但都是真實(shí)的，且恐懼性神經(jīng)癥的求助者有自知力，有主動(dòng)求治的愿望，而本案例中該求助者雖感到恐懼，但恐懼的內(nèi)容并不是真實(shí)存在的，且其沒有自知力，也沒有主動(dòng)求治的愿望，因此可以排除恐懼性神經(jīng)癥。

　　(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

　　焦慮癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床相的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運(yùn)動(dòng)性不安等。該求助者表現(xiàn)出焦慮癥狀，但與其精神癥狀相比，焦慮癥狀不是主要的，而是精神癥狀的伴發(fā)癥狀，而且其沒有自知力，也沒有主動(dòng)求治的愿望，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

　　5.試述認(rèn)知因素致病的臨床分類。(10分)

　　答：認(rèn)知因素致病是指由于對(duì)事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認(rèn)知在內(nèi)的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。認(rèn)知因素致病在臨床上經(jīng)?？梢砸姷?。依據(jù)臨床案例分類，可把致病的認(rèn)知因素分為兩類。

　　(1)一類可稱為知識(shí)性的認(rèn)知偏差，如錯(cuò)誤使用概念，對(duì)事物缺乏深刻了解;

　　(2)第二類可稱為個(gè)性認(rèn)知偏差，這一類多表現(xiàn)為邏輯使用失誤或固執(zhí)的思維方式。從心理應(yīng)激的發(fā)生過程來(lái)看，一個(gè)人的認(rèn)知評(píng)價(jià)方式是決定在同樣的條件刺激引起何種情緒反應(yīng)的關(guān)鍵中介因素。

　　對(duì)與認(rèn)知評(píng)價(jià)有關(guān)的心理學(xué)因素必須做比較詳盡的了解，才能對(duì)問題的性質(zhì)做出明確的診斷并對(duì)所存在的問題提出中肯的解決方案。

　　6.對(duì)該求助者M(jìn)MPI的結(jié)果進(jìn)行分析?(20分)

　　答：對(duì)患者的MMPI結(jié)果分析如下：

　　(1)根據(jù)患者M(jìn)MPI的4個(gè)效度量表的得分，由于提供的是T分而不是粗分，因此，只要效度量表的T分在70以下，則量表有效，因此該測(cè)試結(jié)果有效，可以進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

　　(2)分析患者M(jìn)MPI的10個(gè)臨床量表的結(jié)果顯示，超過臨界分的分量表按T分高低依次為量表8、量表6、量表10、量表9和量表5。求助者的MMPI剖面圖呈現(xiàn)左低右高，因此呈精神病性剖面圖。

　　(3) 求助者的量表6、量表8均在60分以上，量表7在60分以下，并且量表6、量表8比量表7高5個(gè)T分以上，因此，可以判斷求助者的MMPI剖面圖屬于精神病性雙峰剖面圖。此剖面圖的求助者的特征是性格內(nèi)向，易撒怒，社會(huì)性退縮，多疑、敵意，對(duì)自己的行為缺乏自知力。他們有思維障礙、妄想和幻覺，常常為精神病性障礙，最常見的診斷是偏執(zhí)型精神分裂癥。

　　(4)根據(jù)MMPI的兩點(diǎn)編碼原則，參與求助者編碼的量表為6、8、9。具體分析如下：

　?、?8/86 編碼的人表現(xiàn)多疑，不信任，缺乏自信心與自我評(píng)價(jià)，他們對(duì)日常生活表現(xiàn)退縮，情感平淡，思想混亂，并有偏執(zhí)妄想。如6、8量表T分均升高，F(xiàn)量表T分也超過70，可以說是一個(gè)精神分裂偏執(zhí)型剖面圖。如F量表T分未升高，6、8量表T分稍高可診斷為偏執(zhí)狀態(tài)或分裂性人格。

　　②69/96編碼的人可表現(xiàn)極度焦慮，神經(jīng)過敏，并有全身發(fā)抖等特征，當(dāng)其受到威脅易退縮到幻想中去。典型的診斷是躁郁性精神病，如6、9剖面圖伴F量表和Sc量表高分，則可診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥或分裂情感性精神病。

　?、?9/98編碼的人多活動(dòng)過度、精力充沛、情感不穩(wěn)、不現(xiàn)實(shí)及夸大妄想者。診斷有精神分裂癥與躁郁癥，分裂情感性精神病亦有可能。

　　7.當(dāng)發(fā)現(xiàn)咨訪關(guān)系不匹配，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)介時(shí)要注意什么?(10分)

　　答：當(dāng)發(fā)現(xiàn)咨訪關(guān)系不匹配，咨詢師轉(zhuǎn)介時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　(1)咨詢師如發(fā)現(xiàn)有些人不屬于心理咨詢的對(duì)象或自己與該求助者不匹配時(shí)，應(yīng)以高度的責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，明智地轉(zhuǎn)介。

　　(2)首先征求該求助者的意見，向其說明轉(zhuǎn)介的原因或理由。

　　(3)向該助者介紹新咨詢師的有關(guān)情況。

　　(4)向新咨詢師介紹該求助者的情況，提供自己的分析，但不宜泄露求助者出于對(duì)原咨詢師的信任而提供的隱秘(如果求助者對(duì)新的咨詢師信任，他會(huì)自己講述)。

　　(5)原咨詢師還可出于關(guān)心，詢問以后的咨詢情況，一般不干預(yù)新咨詢師的活動(dòng)。

　　(3)不能在該求助者面前對(duì)新咨詢師的方法、為人等進(jìn)行評(píng)論，更不能指責(zé)。

　　8.對(duì)本案例應(yīng)如何處理?(10分)

　　答：本案例的處理方式如下：

　　(1)案例具有典型的精神病性癥狀，屬于精神病性障礙，不屬于心理咨詢的范疇。

　　(2)本案例的處理原則是：轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步診斷治療。

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