咨詢案例：心理咨詢師經(jīng)典案例問答題系列（13）

　　一般資料：求助者，女性，32歲，四川災(zāi)區(qū)教師。

　　案例介紹：求助者自述，今年地震時，我因當(dāng)日下午沒課，地震發(fā)生時剛好在家，因而幸免于難。但我失去了自己唯一的10歲兒子和班里多名學(xué)生，我不敢相信，幾分鐘的時間我就這樣永遠(yuǎn)地失去了他們。地震后這些天，我一方面要做學(xué)生和家長的工作，另一方面還要面對丈夫、家人、同事，不知哪來的力量，在幾乎不吃、不喝、不睡的情況下堅(jiān)持了下來。失去愛子，心如刀絞，兒子的樣子總是浮現(xiàn)在腦海里揮之不去。兒子很可愛，地震的前一天5月11日是母親節(jié)，兒子親手繪制了賀卡，放在了我的桌上。那天中午兒子在睡覺，是我把他喊醒的，催他去上學(xué)，如果讓兒子晚點(diǎn)去學(xué)校，兒子就不會死，如果我送兒子去上學(xué)，兒子也不一定死，如果讓兒子留下來陪自己，兒子根本就不會死。想到這些我更痛苦。我已經(jīng)決定今后不再當(dāng)老師了，我不知道怎樣面對剩下的學(xué)生，現(xiàn)在看到房子就想到地震，看到孩子就想到兒子，晚上無法入睡。內(nèi)心極度恐懼，有車經(jīng)過都以為發(fā)生余震了，總感覺地在晃動，不敢到墻邊去，非常強(qiáng)的無助感?，F(xiàn)在情緒非常低落，什么都不想做，也沒有什么興趣，每天就是機(jī)械地執(zhí)行校長和家人的指示，記憶很差，很多事都需要別人多次提醒，這學(xué)期開學(xué)后已不能授課。自己知道地震過去了，應(yīng)該早點(diǎn)擺脫地震的影響，但是擺脫不了。

　　心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者為人正直，樸實(shí)善良，勤勞，有10年教齡，目前為小學(xué)四年級班主任，與兒子的關(guān)系極為密切，與丈夫的關(guān)系良好，性格內(nèi)向，為人做事謹(jǐn)小慎微，地震中失去兒子和多名學(xué)生。求助者身體健康，地震后堅(jiān)持住在帳篷中，不愿意住活動板房。

　　請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

　　一、針對該求助者還需了解哪些資料?(10分)

　　1.地震后的軀體癥狀

　　2.社會支持系統(tǒng)的幫助和作用。

　　3.地震前后人際交往情況

　　4.經(jīng)濟(jì)情況

　　5.既往心理咨詢歷史

　　6.現(xiàn)在生活情況

　　7.今后生活打算

　　二、對該求助者可能的診斷有哪些，并分別陳述理由?(30分)

　　(1)恐怖癥

　　理由：

　　①該求助者對不應(yīng)感到恐懼的對象情景恐懼

　?、谟纱水a(chǎn)生內(nèi)心的變形沖突

　?、蹠r間達(dá)三個月以上

　　④社會功能損害嚴(yán)重

　　(2)抑郁癥(或抑郁性精神癥)

　　理由：

　?、倥d趣下降或消失

　?、谇榫w低落

　　③社會功能損害嚴(yán)重

　?、懿〕虝r間持續(xù)三個月以上

　　(3)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)

　　理由：

　?、購?qiáng)烈的精神創(chuàng)傷

　?、趧?chuàng)傷性體驗(yàn)后反復(fù)重現(xiàn)

　?、蹚?qiáng)迫性回憶

　?、苣壳安〕淘诎肽陜?nèi)

　　(4)適應(yīng)障礙

　　理由：

　　①應(yīng)激性事件――地震

　?、诜磻?yīng)性情緒障礙

　?、凵鐣δ軗p害

　　④病程在半年內(nèi)

　　三、在本案中，求助者面臨的壓力按強(qiáng)度應(yīng)如何分類?(10分)

　　答：(1)壓力是壓力源和壓力反應(yīng)共同構(gòu)成的一種認(rèn)知和行為的體驗(yàn)過程。

　　(2)壓力按強(qiáng)度分為：

　　①一般單一生活壓力，是指人們在生活的某一時間階段內(nèi)，經(jīng)歷著某一種事件并努力去適應(yīng)它，而且其強(qiáng)度不足以使人們崩潰，這時候所體驗(yàn)到的壓力。

　　② 疊加性壓力是極為嚴(yán)重和難以應(yīng)對的壓力，它給人造成的危害很大。又分為同時性疊加壓力，繼時性疊加壓力。同時性疊加壓力是指在同一時間里，有若干構(gòu)成壓力的事件發(fā)生時，當(dāng)事者所體驗(yàn)到的壓力，俗稱“四面楚歌”。繼時性疊加壓力是指兩個以上能構(gòu)成壓力的事件相繼發(fā)生，后繼的壓力恰恰發(fā)生在第一個壓力的第二階段或第三階段，這時，當(dāng)事者體驗(yàn)到的壓力，俗稱“禍不單行”。

　?、燮茐男詨毫Γ址Q極端壓力，包括戰(zhàn)爭、大地震、空難、遭受攻擊、被綁架、被強(qiáng)暴，等等。

　　四、災(zāi)難綜合征的階段及其特點(diǎn)是什么?(10分)

　　答：(1)災(zāi)難綜合征指強(qiáng)大自然災(zāi)害后的心理反應(yīng)。

　　(2)災(zāi)難綜合征的階段及特點(diǎn)如下：

　　①驚嚇期。這一階段里，受害者對創(chuàng)傷和災(zāi)難喪失知覺，就像通常所謂的“失魂落魄”的狀態(tài)，事情過后，往往對事件不能回憶。

　?、诨謴?fù)期。在恢復(fù)期中，受害者才出現(xiàn)焦慮、緊張、失眠、注意力下降等，這與通常所謂的“后怕”相在此期間，受害者常常逢人便訴說自己的遭遇，正像電影“祝?！敝邢榱稚┑谋憩F(xiàn)。

　?、劭祻?fù)期。在康復(fù)之后，心理重新達(dá)到平衡。

　　五、急性應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙應(yīng)如何鑒定?(10分)

　　答：急性應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的鑒別點(diǎn)是：

　　(1)發(fā)病時間不同：急性應(yīng)激障礙在創(chuàng)傷數(shù)分鐘或數(shù)小時就可出現(xiàn)。而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可延時數(shù)月至半年發(fā)生。

　　(2)癥狀表現(xiàn)程度不同：急性應(yīng)激障礙主要表現(xiàn)為意識障礙、定向障礙、言語缺乏條理、感知遲鈍等。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)，面臨類似災(zāi)難境遇感到痛苦，對創(chuàng)傷性盡力的選擇性遺忘，一般不出現(xiàn)意識障礙。

　　(3)預(yù)后不同：急性應(yīng)激障礙一般恢復(fù)良好，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有時長時間不能恢復(fù)。

　　六、本案例中心理咨詢師如何用貝克和雷米的認(rèn)知療法，其工作程序是什么?(10分)

　　答：貝克和雷米的認(rèn)知療法，其工作程序是：

　　(1)建立咨詢關(guān)系。

　　良好的咨詢關(guān)系對任何種類的心理治療都非常重要，它是治療賴以持續(xù)下去的基礎(chǔ)。該療法強(qiáng)調(diào)咨詢師扮演診斷者和教育者的雙重角色。

　　(2)確定咨詢目標(biāo)。

　?、僭摨煼ㄕJ(rèn)為錯誤的認(rèn)知和觀念是導(dǎo)致情緒和行為問題的根源。因此他們咨詢的根本目標(biāo)就是要發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤觀念及其賴以形成的認(rèn)知過程，使之改變到正確的認(rèn)知方式上來。

　　②上述目標(biāo)可以進(jìn)一步分解為更為具體的咨詢目標(biāo)。這樣就使整個咨詢過程比較有層次，使咨詢師對咨詢的進(jìn)程心中有數(shù)，從而有利于他在每一個目標(biāo)的指導(dǎo)下采用更有針對性的方法和技術(shù)。

　　(3)確定問題：提問和自我審查的技術(shù)。

　　從這一過程開始，就接觸到了求助者的認(rèn)知過程及認(rèn)知觀念。為了能盡快發(fā)現(xiàn)求助者行為問題背后的不正確的認(rèn)知觀念，咨詢師的首要任務(wù)就是要把求助者引導(dǎo)到某個特定的問題范圍內(nèi)，要求求助者集中注意那些具體的問題和可以觀察到的事實(shí)，而且這些問題和事實(shí)通常是求助者所忽略的。因此，咨詢師應(yīng)引導(dǎo)求助者對它們進(jìn)行體驗(yàn)和反省。具體來講，可以通過提問、自我審查，以及這兩種技術(shù)的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)。

　　(4)檢驗(yàn)表層錯誤觀念：建議、演示和模仿。

　　表層錯誤觀念或邊緣性錯誤觀念，就是指求助者對自己的不適應(yīng)行為的一種直接、具體的解釋。對于這些錯誤觀念，可使用以下幾種有關(guān)技術(shù)：

　?、俳ㄗh。建議求助者進(jìn)行某一項(xiàng)活動，這一活動與他對自己問題的解釋有關(guān)。通過這個活動，求助者可以檢驗(yàn)自己原來的解釋是否正確。

　?、谘菔尽９膭钋笾哌M(jìn)入一種現(xiàn)實(shí)的或想象的情境，使他能夠?qū)ζ溴e誤觀念的作用方式及過程進(jìn)行觀察。這種情境也應(yīng)根據(jù)求助者的問題及其對問題的解釋來設(shè)定。

　?、勰７?。讓求助者先觀察一個模特完成某種活動，然后要求求助者通過想象或模仿來完成同樣的活動。

　　(5)糾正核心錯誤觀念：語義分析技術(shù)。

　　深層錯誤觀念往往表現(xiàn)為一些抽象的與自我概念有關(guān)的命題，它們并不對應(yīng)具體的事件和行為，也難以通過具體的情境加以檢驗(yàn)。這就需要用一些邏輯水平更高、更抽象的技術(shù)進(jìn)行糾正。認(rèn)知治療中的語義技術(shù)是一種重要的揭示并糾正深層錯誤觀念的方法。語義技術(shù)主要針對求助者錯誤的自我概念。這些自我觀念常常表現(xiàn)為一種特殊的句式，也具有共同的邏輯形式。即一個“主一謂一表”的句式結(jié)構(gòu)。

　　(6)進(jìn)一步改變認(rèn)知：行為矯正技術(shù)。

　　在認(rèn)知治療中，咨詢師常常通過行為矯正技術(shù)來改變求助者不合理的認(rèn)知觀念。只是這種技術(shù)不是僅僅針對行為本身，而是時刻把它同求助者的認(rèn)知過程聯(lián)系起來，并努力在兩者之間建立起一種良性循環(huán)的過程。這也是認(rèn)知治療同行為治療不同的地方。

　　(7)鞏固新觀念：認(rèn)知復(fù)習(xí)。

　　認(rèn)知復(fù)習(xí)，就是以布置家庭作業(yè)或讓求助者閱讀有關(guān)認(rèn)知療法材料的方式給求助者提出某些相應(yīng)的任務(wù)，這實(shí)際上是前面幾個咨詢過程在實(shí)際生活情境中的進(jìn)一步延伸。因此這一工作不一定只在咨詢的后期才開始進(jìn)行。在每一次咨詢之后，咨詢師都可以根據(jù)具體情況給求助者布置一定的家庭作業(yè)。家庭作業(yè)是為每個求助者的具體問題而專門設(shè)計(jì)的，并來自于合作性的治療關(guān)系。

　　七、心理咨詢師對求助者的恐懼使用了沖擊療法，請簡述其基本過程。(10分)

　　答：(1)沖擊療法即滿灌療法，是暴露療法之一，是讓求助者持續(xù)一段時間暴露在現(xiàn)實(shí)的或想象的喚起強(qiáng)烈焦慮的刺激情境中。正如所有暴露療法所具有的特征一樣，盡管求助者在暴露過程中會產(chǎn)生恐懼，但是恐懼的結(jié)果并不會發(fā)生?？梢苑譃楝F(xiàn)實(shí)沖擊療法和想象沖擊療法。

　　(2)沖擊療法的基本過程如下：

　?、俸Y選確定治療對象

　　沖擊療法是一種較為劇烈的治療方法，求助者應(yīng)做詳細(xì)體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)窒檢查如心電圖、腦電圖等。必須排除不適于使用沖擊療法的求助者，以避免對求助者的身心造成損害。

　?、诤炗喼委焻f(xié)議

　　仔細(xì)地向求助者介紹治療的原理、過程和可能出現(xiàn)的各種情況，對求助者在治療中可能承受的痛苦不能隱瞞和淡化。同時也告之療效之迅速可能是其他任何心理治療所不及的。當(dāng)求助者及其親屬經(jīng)慎重考慮下定決心接受治療之后，可簽訂治療協(xié)議。

　　③治療準(zhǔn)備工作

　　首先確定刺激物。它應(yīng)該是求助者最害怕和最忌諱的事物，因?yàn)檫@種事物是引發(fā)癥狀的根源。有時刺激物不止一種，那么就擇一種在求助者看來是最可怕的事物。根據(jù)刺激物的性質(zhì)再決定治療的場地。如果刺激物是具體的、無害的而且可以帶到室內(nèi)來的，最好在治療室內(nèi)進(jìn)行。治療室不宜太大，應(yīng)布置簡單，一目了然，除了著意安排的刺激物外別無其他。求助者處于任何一種方位都可以感覺到刺激物的存在，沒有可以回避的棲身之地。房門原則上由咨詢師把持，求助者無法隨意地奪路而逃。有時刺激物并非某種具體的物件，它可能是一種氣氛、一個特定的環(huán)境。這時治療應(yīng)在某一個特定的}現(xiàn)場進(jìn)行。為了防止意外，應(yīng)準(zhǔn)備安定、心得安、腎上腺素等應(yīng)急藥品若干。

　　④實(shí)施沖擊治療

　　求助者隨咨詢師進(jìn)入治療室，在指定位置坐下。然后咨詢師迅速、猛烈地向求助者呈現(xiàn)刺激物。每次治療時間應(yīng)根據(jù)求助者應(yīng)激反應(yīng)的情況而定。其情緒反應(yīng)要求超過求助者以往任何一次焦慮緊張的程度，力求達(dá)到極限，其生理反應(yīng)要求出現(xiàn)明顯的植物神經(jīng)功能變化。極限，以情緒的逆轉(zhuǎn)為其標(biāo)志。通常一次治療要持續(xù)30―60分鐘。沖擊療法一般實(shí)施2~4次，1日1次或間日1次。少數(shù)求助者只需治療1次即可痊愈。

　　八、如果心理咨詢師缺乏幫助這類求助者的經(jīng)驗(yàn)，在轉(zhuǎn)介時需注意什么?(10分)

　　答：轉(zhuǎn)介的注意事項(xiàng)：

　　(1)當(dāng)出現(xiàn)不適應(yīng)咨詢的情況時，心理咨詢師應(yīng)以高度的責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，明智地進(jìn)行轉(zhuǎn)介。

　　(2)事先征得求助者的同意，并說明理由。

　　(3)向求助者介紹新咨詢師的情況。

　　(4)向新咨詢師介紹求助者的情況，但不應(yīng)透露隱私情況。

　　(5)不干涉新咨詢師的咨詢工作，不評價新咨詢師的工作。

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