2019護士資格考試第三章重要考點精講：小兒腹瀉的護理

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小兒腹瀉的護理

小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥Ｒ姴　?個月至2歲發(fā)病率高。

1.病因與發(fā)病機制

(1)感染因素：感染分為腸道內感染和腸道外感染。腸道內感染可由細菌、病毒與原蟲引起。其中80%嬰幼兒腹瀉由輪狀病毒引起，細菌感染以致病性大腸埃希菌常見(不包括法定傳染病)。腸道外感染如肺炎等疾病，可因發(fā)熱及病原體毒素作用而導致腹瀉。

(2)非感染因素：①飲食不當。②對牛奶等某些食物過敏。③腹部受涼、天氣過熱等可使消化功能紊亂。

(3)易感因素：①小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃酸及消化酶分泌少，活性低，對食物耐受性差。②生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質需求大，腸道負荷重。③機體防御功能差，血免疫球蛋白、胃腸SIgA水平低。④腸道菌群失調。⑤人工喂養(yǎng)。

2.臨床表現

根據病程小兒腹瀉分為急性腹瀉(病程<2周)、遷延性腹瀉(病程2周至2個月)和慢性腹瀉(病程>2個月)。根據病情可分為輕型(無脫水及中毒癥狀)、中型(輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀)及重型(重度脫水或有明顯中毒癥狀)腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起;中、重型腹瀉多為腸道內感染引起。腸道內感染性腹瀉臨床又稱腸炎。

(1)胃腸道癥狀為主的腹瀉：輕型腹瀉患兒有食欲缺乏，偶有嘔吐，大便每日數次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，每日大便可達10余次至數十次，量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。

(2)伴全身中毒癥狀的腹瀉：輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神委靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。

(3)水、電解質和酸、堿平衡紊亂表現

①脫水：口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。臨床上可根據前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性、循環(huán)情況及尿量估計脫水程度，并將脫水分為輕、中、重3種(表3-1)。

表3-1 脫水分度及表現

由于水和電解質丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水最多見，為一般脫水表現;低滲性脫水除一般脫水表現外可出現血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥;高滲性脫水臨床較少見，除一般脫水表現外還可出現口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等(表3-2)。

表3-2 不同性質脫水的臨床特點

②代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量堿性物質;攝入不足，體內脂肪氧化增加，酮體生成增多;血容量減少，組織缺氧，乳酸堆積;腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產物在體內堆積。分為輕、中、重3種程度。輕度酸中毒僅表現為呼吸稍快;中、重度酸中毒表現為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神委靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。

③低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L。原因：嘔吐、腹瀉時丟失大量鉀;進食減少，鉀攝入不足;腎臟的保鉀功能比保鈉差。低鉀血癥常出現脫水、酸中糾正、排尿后，表現放神經、肌肉興奮性降低，精神委靡，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱甚至腸麻痹，心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波改變、ST段下降，T波低平，出現U波。

④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良。低鈣血癥表現為抽搐或驚厥等，多發(fā)生脫水和酸中毒糾正后，離子鈣減少，出現低鈣癥狀。極少數患兒經補鈣后癥狀仍不見好轉，應考慮為低鎂血癥，表現為手足震顫、手足搐搦或驚厥。

3.生理性腹瀉與常見感染性腸炎的臨床特點

(1)“生理性”腹瀉：多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹。出生后不久即腹瀉，但除大便次數增多外，小兒食欲、精神好，體重增長正常，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便逐漸轉為正常。

(2)輪狀病毒腸炎：是秋、冬季腹瀉最常見的病原，曾被稱為“秋季腹瀉”。多見6～24個月的嬰幼兒，糞-口傳播，潛伏期l～3天，起病急，常伴有發(fā)熱、上感癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初嘔吐、隨后腹瀉，大便次數多、量多、水分多，黃色水搓或蛋花便帶少量黏液，無腥臭味。腹痛、里急后重少見。常伴脫水、酸中毒及電解質紊亂。有自限性。大便鏡檢偶見少量白細胞。

(3)大腸埃希菌腸炎：多發(fā)生在5～8月份氣溫較高的季節(jié)，腹瀉頻繁。致病性大腸埃希菌腸炎和產毒性大腸埃希菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣，混有黏液，全身中毒癥狀較明顯，可發(fā)生水、電解質紊亂，酸中毒。侵襲性大腸埃希菌腸炎腹瀉頻、大便帶膿血、有腥臭味。出血性大腸埃希菌腸炎大便次數多，開始為水樣，后轉為血水便。

(4)抗生素誘發(fā)的腸炎：主鏨原因為大量使用坑生素，免疫功能低下、長期應用糖皮質激素、營養(yǎng)不良等。嬰幼兒病情較重。①金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)使用大量抗生素后，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，典型糞呈暗綠色，量多，混有黏液，伴中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至休克。②真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，常繼發(fā)其他感染或菌群失調，伴鵝口瘡。排便次數增多，黃色稀便，泡沫多帶黏液，有時見豆腐渣樣(菌落)細塊;糞鏡檢有真菌孢子體和菌絲。

4.輔助檢查

①血常規(guī)：白細胞總數及中性粒細胞增多提示細菌感染，降低提示病毒感染，過敏性腸炎及寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細胞增多。②糞便檢查：輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪細胞;中、重型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數量的紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學檢查。③血生化檢查：重點查血鈉、血鉀、血鈣和二氧化碳結合力(C02CP)。

5.治療要點

調整飲食、預防和糾正脫水、合理用藥(水樣便，一般不用抗生素：黏液便、膿血便可選用抗生素)、對癥治療、加強護理、預防并發(fā)癥。

6.護理問題

①腹瀉與飲食不當、感染導致腸道功能紊亂有關。②體液不足/有體液不足的危險與嘔吐、腹瀉體液丟失過多及攝入不足有關。③營養(yǎng)不足與嘔吐、腹瀉進食少有關。④有皮膚完整性受損的危險與大便對臀部皮膚刺激有關。⑤潛在并發(fā)癥：電解質紊亂。

7.護理措施

(l)病情觀察：常見原因是飲食不當及腸內感染。應停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及過敏的食物。觀察記錄排便次數、性狀及腹瀉量，收集糞便送檢。

(2)調整飲食：母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者伴嚴重嘔吐者，暫禁食4～6小時(但不禁水)，好轉后繼續(xù)進食，由少到多，由稀到稠。<6個月嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品，或由米湯、粥、面條等過渡到正常飲食，不可給予高脂肪飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶(尤其乳糖酶)缺乏，對疑似病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類、淀粉代乳品、發(fā)酵乳或去乳糖配方乳喂哺。

(3)補充液體：輕、中度脫水，無嚴重嘔吐者可口服ORS液。累積損失量按輕度脫水50ml/kg、中度脫水80～100ml/kg喂服，于4～6小時喂完;繼續(xù)損失量根據排便次數和量而定。一般每1～2分鐘喂5ml(約l小勺)，稍大的患兒可用杯子少量多次飲用。服用ORS液時應注意：①服用傳統(tǒng)ORS液期間應讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生。②如果患兒眼瞼出現水腫，應停止服用ORS液，改用白開水。⑨新生兒或心、腎功能不全、休克及明顯腹脹者不宜應用ORS液。

靜脈補液：適用于中度以上脫水患兒，應注意：①輸液速度過快易發(fā)生心力衰竭及肺水腫：過慢脫水不能及時糾正。②補液中應密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量，若補液合理，3～4小時應排尿，表明血容量恢復。若24小時皮膚彈性及眼窩凹陷恢復，說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正，表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高;若輸液后出現眼瞼水腫，說明電解質溶液比例過高。③及時觀察靜脈輸液是否通暢，局部有無滲液、紅腫。④準確記錄第一次排尿時間和尿量，是補液中病情觀察的最重要環(huán)節(jié)。有尿者靜脈補鉀;輸液過程中突然抽搐應考慮血鈣降低。⑤準確記錄24小時出入量，根據患兒基本情況，調整液體入量及速度。

(4)皮膚護理：避免使用塑料布包裹，及時更換尿布，或使用吸水性強的紙尿布;每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥。發(fā)生臀紅者，酌情按臀紅程度采用烤燈、理療等措施。紅外線燈或鵝頸燈每次照射時間15～20分鐘，每日2～3次，燈與臀部的距離一般為35～45cm，嚴格交接班，防止燙傷?？緹艉螅们橥恳詽櫮w油類或藥膏。涂抹時應使用棉簽輕輕滾動，不可上下刷抹，避免涂擦造成皮膚損傷。

8.健康教育

(1)向家長介紹腹瀉的病因和轉歸，在補液、飲食、用藥、護理等方面應耐心宣教。

(2)指導家長護理患兒臀部;學會觀察尿量、眼窩及前囟的凹陷、皮膚彈性等變化。

(3)指導不住院患兒的家長做好家庭護理，介紹預防脫水方法，指導口服補液鹽的配制、喂養(yǎng)方法和注意事項。

(4)囑咐家長注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)和保暖。避免濫用抗菌藥物。

(5)在服用微生態(tài)制劑時，指導家長應與抗生素間隔至少2小時以上。

(6)告訴家長在服用腸黏膜保護劑時不能和其他藥物同時服用，應在兩餐之間服用。

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