2020護士資格考試知識點解析：第四章第九節(jié)血氣胸病人的護理

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2020護士資格考試知識點解析

第四章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第九節(jié) 血氣胸病人的護理

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損傷性氣胸

(一)病因與病理生理

閉合性氣胸　氣胸形成后，傷口閉合，胸膜腔與外界不相通。空氣進入胸膜腔后，抵消胸膜腔內(nèi)部分負壓，造成傷側(cè)肺組織萎陷。由于兩側(cè)胸腔壓力不平衡，導(dǎo)致不同程度的縱隔偏移，使健側(cè)肺組織受壓。

開放性氣胸　胸壁有開放性傷口，空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，患側(cè)胸膜腔負壓、消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴張受限?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力與大氣壓相等。吸氣時健側(cè)負壓增大，呼氣時減小，使縱隔隨呼吸而左右擺動這種現(xiàn)象稱為縱隔撲動?？v隔撲動能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。

張力性氣胸　氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多。

1.壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷。

2.將縱隔推向健側(cè)。

呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。

(二)臨床表現(xiàn)

1.閉合性氣胸　大多數(shù)起病急驟，病人突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。嚴(yán)重者不能平臥。

患側(cè)呼吸音減低甚至消失。

突感胸痛→呼吸困難+呼吸音減低

2.開放性氣胸　病人有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。

3.張力性氣胸　病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等。

(三)輔助檢查

X線檢查　診斷氣胸的重要方法。氣胸的典型X線表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體帶聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋理。

(四)治療原則

1.閉合性氣胸　小量氣胸?zé)o需治療，積氣可于1～2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸、癥狀明顯者，需進行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行胸膜腔閉式引流術(shù)。

2.開放性氣胸　應(yīng)迅速封閉胸壁傷口，使之成為閉合性氣胸，然后按照閉合性氣胸處理。

3.張力性氣胸　緊急排氣。應(yīng)緊急在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，然后行閉式胸膜腔引流，抗休克，預(yù)防感染。

(五)護理措施

1.一般護理　如果胸腔內(nèi)氣體量少，一般無明顯呼吸困難，可不用吸氧，應(yīng)限制活動，以臥床休息為主。如有明顯的呼吸困難，應(yīng)給予半坐臥位，并給予吸氧，必要時排氣治療。飲食方面應(yīng)給予蔬菜和水果及含粗纖維的食物，以保持大便通暢，減少大便用力引起胸膜腔內(nèi)壓力升高，延誤胸膜裂口愈合。對于劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳劑。避免用力屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動。

2.排氣治療

(1)閉合性氣胸：閉合性氣胸氣量少于該側(cè)胸腔容積20%時，氣體可在2～3周自行吸收，可不抽氣，但宜定期行胸部X線檢查，直到氣胸消失。氣量較多時，可行胸腔閉式引流排氣。

(2)開放性氣胸：緊急處理的原則是將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。使用無菌敷料，以繃帶加壓包扎固定;緊急時也可利用手邊任何物品，如手帕、圍巾等將胸壁傷口緊密蓋住。然后行胸腔穿刺抽氣減壓。送至醫(yī)院后應(yīng)給予輸血、補液糾正休克，給氧、清創(chuàng)、縫合傷口，并作胸腔閉式引流。

(3)張力性氣胸：由于病情嚴(yán)重危急，必需緊急進行減壓處理。為了有效地持續(xù)排氣，一般安裝胸腔閉式引流。

3.病情觀察　體溫升高、寒戰(zhàn)、胸痛加劇，血白細胞升高，則可能并發(fā)胸膜炎或膿氣胸，應(yīng)及時通知醫(yī)師，取痰液標(biāo)本及胸腔引流液進行細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療。注意血壓、脈搏及呼吸的變化，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、脈搏細弱等休克癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行搶救。

4.胸腔閉式引流與護理

(1)胸腔閉式引流的目的：①使液體和空氣從胸膜腔排出;②重建胸腔正常的負壓，使肺復(fù)張;③平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。

(2)胸腔導(dǎo)管安放位置：以排氣為主的，在第2肋間鎖骨中線附近;引流液體為主的，放置在第6、7肋間腋中線或腋后線處。膿胸引流應(yīng)放置在膿腔最低位。

(3)胸腔閉式引流的裝置：長管應(yīng)在水面下3～4cm，至少2cm。且保持中立，另一端與病人的胸腔引流管相連。短管作為空氣通路。為保持一定負壓，排出胸腔內(nèi)氣體與液體，促使肺膨脹，可加用負壓吸引裝置

(4)護理要點：

1)固定，防脫：水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60～100cm，引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。

2)密閉和無菌：搬運病人問題處理。

①先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管。

②再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。

③搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。

3)通暢：密切觀察引流管是否通暢，防止受壓，扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法是觀察是否有氣體排出和長管內(nèi)水柱的波動。正常的水柱上下波動4～6cm，若波動停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。

4)觀察與記錄：觀察引流量和性狀、引流管是否通暢。觀察病人的呼吸和全身情況，有無發(fā)紺、缺氧和胸痛。

5)拔管及注意事項：如查體及胸片證實肺已完全復(fù)張，無其他排出，病人無呼吸困難，可拔管。拔管前需夾閉引流管24小時，若病情穩(wěn)定方可拔管。拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵病人咳嗽、擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣屏住再拔管。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。

(六)健康教育　教給病人及家屬發(fā)生氣胸時的癥狀，如何避免誘發(fā)因素預(yù)防氣胸的發(fā)生，同時根據(jù)病人的理解能力，讓其能夠說出發(fā)生氣胸時的急救方法。氣胸患者禁止乘坐飛機，肺完全復(fù)張后1周可乘坐飛機。

損傷性血胸

(一)病因與病理生理　因銳器、火器傷或肋骨骨折刺破胸部血管所致。血液可來自肺組織、肋間血管或胸廓內(nèi)而管破裂、心臟和大血管受損。出血量大可致休克，大量積血可壓迫心肺。因胸腔運動起著去纖維蛋白作用，出血不凝固;如短期內(nèi)大出血或血胸時間較長，胸腔內(nèi)積血凝固;如繼發(fā)感染則形成膿胸。一般出血，不凝固;大量快速出血，凝固。

根據(jù)胸內(nèi)積血量多少，血胸可分為：小量血胸(<500ml)、中等量血胸(500～1000ml)和大量血胸(>1000ml)。

(二)臨床表現(xiàn)

1.血容量丟失。

2.壓迫使患側(cè)肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，呼吸面積減少，并影響腔靜脈回流，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能。

3.血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿胸。

體檢　肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診濁音、心界移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失。

(三)治療原則　小量血胸不需特殊治療。中、大量血胸應(yīng)做閉式胸膜腔引流;進行性血胸，應(yīng)開胸止血。

(四)胸部血胸的護理

1.現(xiàn)場急救。

2.指導(dǎo)病人安靜修養(yǎng)，減輕其焦慮。

3.病情觀察　注意休克癥狀(煩躁、口渴、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、脈搏細數(shù)、血壓下降)、呼吸困難表現(xiàn)(呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀)、感染癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果。

注意胸膜腔內(nèi)活動性出血的征象：

①脈搏逐漸加快，血壓持續(xù)下降;

②經(jīng)補充血容量后血壓雖有短暫回升，但又迅速下降;

③血紅蛋白、血細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)降低;

④胸膜腔閉式引流出血量大于每小時200ml，并持續(xù)2小時以上;

⑤胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或因血液凝固抽不出，且胸部X線是胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。

血壓下降，不能維持;脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定;或血壓升高后又逐漸下降。

血細胞　血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低。

血凝固　由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。

引流量　閉式胸腔引流量每小時超過200ml，并持續(xù)2小時以上。

4.保持呼吸道通暢。

5.疼痛的護理。

6.補充血容量　做好補液的護理，保證靜脈輸液通暢

7.預(yù)防感染　抗生素的應(yīng)用，注意無菌操作，注意病情觀察。

8.胸膜腔閉式引流的護理。

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