2020護(hù)士資格考試知識(shí)點(diǎn)解析：第四章第十節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

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2020護(hù)士資格考試知識(shí)點(diǎn)解析

第四章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理

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概述

概念　各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴有)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱(chēng)呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面大氣壓下、靜息、呼吸空氣條件下，若動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼衰。

(一)病因

1.氣道阻塞性病變　氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥哮喘等。

2.肺組織病變　各種累及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等。

3.肺血管疾病　肺栓塞、肺血管炎等。

4.胸廓與胸膜病變　胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等，嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎，可隨著病情的發(fā)展引起呼吸衰竭。

5.神經(jīng)肌肉疾病　腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤或外傷)、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，可累及呼吸肌功能。

(二)分類(lèi)

1.按照動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi)

(1)Ⅰ型呼衰：僅有Pa02下降，Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常。主要見(jiàn)于肺換氣障礙疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。

(2)Ⅱ型呼衰：是因?yàn)榉闻萃獠蛔闼拢鏑OPD。

2.按發(fā)病急緩分類(lèi)

(1)急性呼衰

(2)慢性呼衰

急性呼吸衰竭

(一)病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病　如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導(dǎo)致肺通氣或(和)換氣障礙。

2.急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞。

3.脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。

(二)臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難　是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，如“三凹征”，三凹征是指胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳-施呼吸、比奧呼吸等。

2.發(fā)紺　是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。

3.精神神經(jīng)癥狀　急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀　多數(shù)病人有心動(dòng)過(guò)速;嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀　可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高;可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

(三)輔助檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觥渭働aO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭。當(dāng)PaCO2升高、pH正常時(shí)，稱(chēng)為代償性呼吸性酸中毒;若PaCO2升高、PH<7.35，則稱(chēng)為失代償性呼吸性酸中毒。

2.肺功能檢測(cè)　有助于判斷原發(fā)疾病的種類(lèi)和嚴(yán)重程度。

3.胸部影像學(xué)檢查　包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

(四)治療原則

1.保持呼吸道通暢

①若病人昏迷，應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開(kāi);

②清除氣道內(nèi)分泌物及異物;

③必要時(shí)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開(kāi)。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。

2.氧療　增加吸入氧濃度來(lái)糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。確定吸氧濃度的原則是保證Pa02迅速提高到60mmHg或血氧飽和度(SP02)達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。

治療呼衰最重要措施——氧療。Ⅰ型呼衰可用較高濃度(>35%);Ⅱ型則需低濃度給氧(<35%)。

易錯(cuò)點(diǎn)辨識(shí)：關(guān)于高濃度和低濃度吸氧

小結(jié)：關(guān)于吸氧濃度?？贾攸c(diǎn)

CO2多--低濃度氧

COPD(慢支、肺氣腫);肺心病;Ⅱ型呼衰

?？糃O2少--高濃度氧

重癥肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰

3.增加通氣量、改善CO2潴留

(1)呼吸興奮劑：主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對(duì)以肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭病人，不宜使用。

(2)機(jī)械通氣：急性呼吸衰竭病人昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時(shí)，應(yīng)氣管插管使用機(jī)械通氣。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。

4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

5.病因治療　在解決呼吸衰竭本身造成的危害的前提下，針對(duì)不同病因采取的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。

6.其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持。

(五)護(hù)理問(wèn)題

1.氣體交換受損　與呼吸衰竭有關(guān)。

2.有感染的危險(xiǎn)　與使用呼吸機(jī)有關(guān)。

3.急性意識(shí)障礙　與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。

4.生活自理能力缺陷　與意識(shí)障礙有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂;上消化道出血。

(六)護(hù)理措施

1.病情監(jiān)測(cè)　危重病人應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率及意識(shí)變化，記錄液體出入量。遵醫(yī)囑采取各種對(duì)癥治療，配合搶救。

2.保持呼吸道通暢，改善通氣

(1)及時(shí)清除痰液，清醒病人鼓勵(lì)用力咳痰，對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化，稀釋痰液。對(duì)于咳嗽無(wú)力或昏迷病人，給予定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，必要時(shí)可機(jī)械吸痰。

(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。

(3)對(duì)于危重或昏迷病人可氣管插管或氣管切開(kāi)，使用機(jī)械通氣。

3.合理用氧　未行機(jī)械通氣前，在保證PaO2達(dá)到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達(dá)90%前提下，對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(<35%)、低流量(1～2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。

4.用藥護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑使用抗生素控制呼吸道感染，使用期間注意有無(wú)變態(tài)反應(yīng)和預(yù)防二重感染。

(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥量和給藥速度。對(duì)煩躁不安、失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

5.觀察病情，防治并發(fā)癥

(1)神志：神志與精神的改變，如精神恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語(yǔ)或躁動(dòng)為肺性腦病表現(xiàn)。

(2)呼吸：注意呼吸幅度、頻率、節(jié)律的變化。若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。

(3)心率與血壓。

(4)痰：注意痰量、性狀及排痰是否通暢。如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重;原有大量痰液突然減少，常見(jiàn)于快速利尿，分泌物干結(jié)，病情加重，痰栓堵塞小支氣管等情況。

(5)尿量和糞便顏色：呼吸衰竭尤其是合并心力衰竭、腎衰竭、休克病人，應(yīng)每日記錄尿量及入量。呼吸衰竭病人常合并消化道出血，應(yīng)注意觀察糞便顏色，并作隱血試驗(yàn)。

(6)嘔吐物顏色：合并上消化道出血時(shí)，可出現(xiàn)嘔血。

(7)并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過(guò)程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內(nèi)凝血的可能。

(8)觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)：若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動(dòng)、煩躁不安等現(xiàn)象，表示用藥過(guò)量，應(yīng)減慢滴速或停用。

慢性呼吸衰竭

(一)病因　慢性呼吸衰竭多由支氣管-肺疾病引起，如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。

(二)臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難　慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)。常并發(fā)C02潴留。

2.循環(huán)系統(tǒng)　C02潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大;多數(shù)病人有心率加快。

3.精神神經(jīng)癥狀　慢性呼吸衰竭伴C02潴留時(shí)，隨PaC02升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡(晝夜顛倒現(xiàn)象)。此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重C02潴留，發(fā)生肺性腦病。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。

先興奮，后抑制

(三)輔助檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觥∨卸ê羲サ男再|(zhì)、程度和血液酸堿度，可以指導(dǎo)氧療及機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。

2.血電解質(zhì)檢查　可有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯。

(四)治療原則

治療要點(diǎn)與急性呼吸衰竭基本一致。

(五)護(hù)理問(wèn)題

1.氣體交換受損　與呼吸衰竭有關(guān)。

2.清理呼吸道無(wú)效　與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷　與意識(shí)障礙有關(guān)。

4.并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血、肺性腦病。

(六)護(hù)理措施

1.體位、休息與活動(dòng)　指導(dǎo)病人臥床休息，一般取半臥位或坐位。并盡量減少自理活動(dòng)。

2.合理用氧　對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(28%～29%)、低流量(1～2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。

3.呼吸訓(xùn)練?、蛐秃羲ゲ∪诉M(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸，增加有效通氣量，改善通氣功能。

4.其他　與急性呼吸衰竭的護(hù)理措施相同。

(七)健康教育

1.向病人及家屬講解疾病的發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)因素、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，使病人理解康復(fù)保健的意義與目的。

2.鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸。加強(qiáng)耐寒鍛煉如冷水洗臉，教會(huì)病人和家屬有效咳嗽、咳痰、體位引流、拍背等技術(shù)和家庭氧療方法，以達(dá)到自我保健的目的。

3.告知藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)等，囑其遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，達(dá)到改善體質(zhì)的目的。

4.指導(dǎo)病人避免各種引起呼吸衰竭的誘因，如預(yù)防上呼吸道感染，避免吸入刺激性氣體，勸告吸煙病人戒煙，避免勞累、情緒激動(dòng)等不良因素刺激，少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。

5.告誡病人若痰液增多且顏色變黃、咳嗽加劇、氣急加重或出現(xiàn)神志改變等病情變化時(shí)，應(yīng)盡早就醫(yī)。

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