2013護(hù)士考試外科護(hù)理指導(dǎo)：休克的護(hù)理

　　一、休克分期及表現(xiàn)特點(diǎn)：休克是一個(gè)連續(xù)的過程，在不同階段有不同特點(diǎn)，一般分為三期。

　　1）休克早期：相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期，屬于代償期，表現(xiàn)特點(diǎn)是精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈搏細(xì)速，心跳加快，血壓變化不大，脈壓縮小，尿量減少等。此期時(shí)間短，但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理可以很快好轉(zhuǎn)而痊愈。否則將繼續(xù)惡化，進(jìn)入非代償階段。

　　2）休克期：相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期，表現(xiàn)特點(diǎn)是表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，四肢厥冷、脈弱，表淺靜脈下陷，血壓下降，呼吸急促，尿量進(jìn)一步減少等，此期病情嚴(yán)重，如能積極搶救，仍可救治。

　　3）休克晚期：相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期，表現(xiàn)特點(diǎn)脈搏極弱或無脈、無血壓、昏迷、無尿、全身出血傾向，有皮膚黏膜下的淤血點(diǎn)，并可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血、尿血等廣泛出血。甚至可繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。

　　二、輔助檢查

　　1）實(shí)驗(yàn)室檢查：

　?、贉y(cè)定血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞體積，了解失血及失血程度；

　?、趧?dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

　?、垩蛩氐◆?；

　?、苣虺Ｒ?guī)；

　?、菅邂洝⑩c、氯等電解質(zhì)；

　?、扪“逵?jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量及魚精蛋白副凝試驗(yàn)等；

　　2）特殊檢查：

　?、僦行撵o脈壓（CVP）測(cè)定，反映右心房及胸腔內(nèi)腔靜脈的壓力；

　?、诜蝿?dòng)脈楔壓，反映肺循環(huán)、左心房壓力；

　?、坌碾妶D；

　　三、護(hù)理措施

　?。?）密切觀察和監(jiān)測(cè)

　　1）神志

　　2）生命體征監(jiān)測(cè)

　　①體溫：一般偏低，感染中毒性休克，體溫升高，應(yīng)采取降溫措施。要警惕當(dāng)體溫突然升高到400C或突然降至正常體溫以下要警惕病情惡化。

　?、谘獕海盒菘嗽缙谘獕夯菊?，或稍高稍低，而脈壓差縮小。當(dāng)進(jìn)入休克期，血壓明顯下降，休克晚期血壓測(cè)不到。當(dāng)休克好轉(zhuǎn)時(shí)血壓回升。血壓變化是休克的重要體征之一。

　?、勖}搏：脈率變化較早，常常在血壓變化之前就出現(xiàn)脈搏加快，當(dāng)脈率恢復(fù)，血壓雖然還較低，常提示休克有好轉(zhuǎn)趨向。脈率／收縮壓為休克指數(shù)，用以判斷休克程度。

　?、芎粑盒菘藭r(shí)呼吸急促，過度換氣。如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，一般吸氧無效，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑧?yīng)考慮成人呼吸窘迫綜合征，這是休克病人的主要死因之一。

　　3）皮膚溫度、色澤：是體表微循環(huán)灌注情況的標(biāo)志。

　　4）尿量：觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。

　　5）中心靜脈壓：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓對(duì)判斷補(bǔ)液擴(kuò)容是否合適，心臟功能是否正常有重要意義。

　?。?）一般護(hù)理

　　1）體位

　　2）吸氧

　　3）保持正常體溫

　?。?）擴(kuò)容的護(hù)理

　　（4）血管活性藥物應(yīng)用

　?。?）配合治療的其他護(hù)理

　　1）維持心臟功能。

　　2）維護(hù)呼吸功能。

　　3）維護(hù)腎功能。

　　4）處理原發(fā)病。

　　5）全身支持療法。