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2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)

更新時間:2016-09-14 09:43:29 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽128收藏25

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  第三節(jié) 抗心絞痛藥(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)抗心絞痛藥)

  心絞痛:冠狀動脈粥樣硬化——斑塊——血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞——心肌急劇、短暫缺血。

  【必要補充】

  心絞痛分類

 ?、俜€(wěn)定型:與冠狀動脈內斑塊形成有關。

 ?、诓环€(wěn)定型:由冠狀動脈內斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。

  ③變異型:由冠狀動脈痙攣引起。

  ①硝酸酯類;

 ?、?beta;受體阻斷劑;

 ?、垅}通道阻滯劑。

  第一亞類 硝酸酯類藥

  適用于各種類型心絞痛。

  一、藥理作用與臨床評價

  (一)作用特點

  硝酸酯類進入平滑肌細胞分解為一氧化氮(NO),活化血管平滑肌細胞內的鳥苷酸環(huán)化酶,產生環(huán)鳥核苷單磷酸,它使鈣離子從細胞釋放而松弛平滑肌。

  主要作用:

  (1)降低心肌氧耗量。

  (2)擴張冠狀動脈和側支循環(huán)血管,增加缺血區(qū)域尤其是心內膜下的血液供應。

  (3)降低肺血管床壓力和肺毛細血管楔壓,增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量,改善心功能。

  (4)輕微的抗血小板聚集作用。

  常用:硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。

  1.硝酸甘油

  ①起效最快,2~3min起效,5min達最大效應。

  ②作用持續(xù)時間最短——約20~30min,半衰期僅為數(shù)分鐘。

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  2.硝酸異山梨酯——中效。

  口服起效時間15~40min,持續(xù)時間2~6h。

  3.5-單硝酸異山梨酯

  30~60min起效,作用持續(xù)3~6h;緩釋片

  60~90min起效,作用持續(xù)約12h。

  在胃腸道吸收完全,無肝臟首關效應,生物利用度近100%。

  4.亞硝酸異戊酯

  起效快,大約1~2min,維持時間短——用于急性發(fā)作。

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  【如何選擇?】

  1.硝酸甘油舌下含服——心絞痛急性發(fā)作的首選,疼痛約在1~2min消失;硝酸異山梨酯舌下含服亦可(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)抗心絞痛藥)。

  而舌下噴霧起效更快,幾乎與靜脈注射相近,但不能給予較大劑量(不良反應)。

  發(fā)作頻繁者——靜脈給藥。持續(xù)時間不應超過48h,以免出現(xiàn)耐藥。

  2.硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯——預防缺血發(fā)生。

  緩解期——緩釋或長效制劑,如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。

  長期抗缺血治療——聯(lián)合應用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。

  (二)典型不良反應

  舒張血管——

  1.搏動性頭痛;

  2.面部潮紅或有燒灼感;

  3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;

  4.血硝酸鹽水平升高。

  (三)禁忌證

  (1)急性下壁伴右室心肌梗死—注:一般心肌梗死是適應癥!

  (2)嚴重低血壓(收縮壓<90mmHg)。

  (3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。

  (4)已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥(西地那非等)。

  (5)顱內壓增高。

  (四)藥物相互作用

  1.與抗高血壓藥或擴張血管藥合用——體位性降壓作用增強。禁止聯(lián)合應用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑——嚴重低血壓。

  2.與擬交感神經藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿)合用——降低本類藥的抗心絞痛效應。

  3.增強三環(huán)類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應。

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  二、用藥監(jiān)護

  (一)合理使用各種劑型

  硝酸甘油——常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。

  長時間預防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。

  (1)含服時盡量采取坐位,用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹慎——防止發(fā)生體位性低血壓。

  (2)使用噴霧劑前不宜搖動,使用時屏住呼吸,最好噴霧于舌下,每次間隔30s。

  (3)不應突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。

  (二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生——任何劑型連續(xù)使用24h都可能??朔?mdash;—偏離心臟給藥方法:

  (1)舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應用須有12h以上的間歇期。

  (2)口服,保證8~12h的無或低硝酸酯濃度期。

  (3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯,每日提供8~12h的無藥期。長期連續(xù)注射應采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續(xù)超過24h者應間隔一定時間給予。

  【無硝酸酯覆蓋的時段,怎么辦?】

  加用——β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。

  心絞痛一旦發(fā)作——臨時舌下含服硝酸甘油(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)抗心絞痛藥)。

  三、主要藥品

  1.硝酸甘油——防治心絞痛,心肌梗死和充血性心力衰竭。

  2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長期治療,心絞痛的預防,心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療,與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。

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  第二亞類 鈣通道阻滯劑

  最重要的一句話!

  ——變異型心絞痛——首選——解除冠狀動脈痙攣。

  1.選擇性鈣通道阻滯劑(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)抗心絞痛藥)

  ①二氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

 ?、诜嵌溥拎ゎ?mdash;—地爾硫(艸卓)和維拉帕米。

  2.非選擇性鈣通道阻滯劑

  氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細胞和腦血管,解除腦血管痙攣。

  一、藥理作用與臨床評價

  (一)作用特點——“開源節(jié)流”。

  1.阻滯細胞膜鈣通道,抑制平滑肌Ca2+進入血管平滑肌細胞內——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;

  2.降低心肌收縮力——降低心肌氧耗。

  【臨床應用】

  1.變異型心絞痛——最有效。

  伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴張支氣管平滑肌。

  2.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。

  3.高血壓。

  4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。

  【兩個重要細節(jié)】

  1.CCB具有很強的血管選擇性——

  硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。

  尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。

  補充--還有氟桂利嗪和桂利嗪(記憶:你不要莫我高貴的頭!)。

  2.抗高血壓藥對預防腦卒中的強度——

  CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。

  (二)典型不良反應

  1.心臟抑制——嚴重:心臟停搏、心動過緩、房室傳導阻滯和心力衰竭;

  2.過度的擴血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;

  3.反射性交感神經興奮——心功能不全。

  4.牙齦增生。

  5.硝苯地平——影響駕車和操作機械。

  【重點強調——CCB導致的水腫】

  表現(xiàn)——水腫特點——晨輕午重,多見于踝關節(jié)、下肢、足部或小腿。

  處理——應用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯(lián)合應用ACEI。

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  (三)禁忌證

  (1)不穩(wěn)定心絞痛——教材前后嚴重矛盾(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》系統(tǒng)復習第五章第三節(jié)抗心絞痛藥)!

  (2)急性心肌梗死發(fā)作4周內。

  (3)嚴重主動脈狹窄、嚴重低血壓、心源性休克患者。

  (4)竇房結功能減退和房室傳導阻滯者。

  (四)藥物相互作用

  1.與β受體阻斷劑合用——誘發(fā)心動過緩和心力衰竭,加重房室傳導阻滯。

  2.硝苯地平降低地高辛清除率,中毒發(fā)生率增加。

  3.硝苯地平不得與利福平合用——為什么?——補充:后者為肝藥酶誘導劑,降低硝苯地平的作用。

  二、用藥監(jiān)護

  (一)選擇長效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓

  尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者,或脈壓差較大者,應選用CCB。

  (二)注意停藥反應——逐漸減劑量。

  (三)提倡有益的聯(lián)合用藥

  (1)聯(lián)合應用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。

  (2)CCB可引起心動過速,增加心肌氧耗,與β受體阻斷劑合用可以有效預防反射性心動過速發(fā)生。

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