2018執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》易考點(13)

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環(huán)氧酶抑制劑

(一)藥理作用與臨床評價

1、作用特點

阿司匹林使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙酰化，減少TXA2的生成，對TXA2誘導的血小板聚集產生不可逆地抑制作用，減少血栓形成。阿司匹林分子中的羧酸基團是生產抗炎作用的必需結構，也是引起胃黏膜刺激的主要因素。阿司匹林抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素的合成，對胃黏膜產生刺激作用，嚴重時引起胃、十二指腸潰瘍、出血。

阿司匹林對所有發(fā)生急性缺血性心血管事件的患者，若無禁忌，應盡快給予阿司匹林，長期服用。對所有診斷為冠心病或缺血性腦卒中的患者均應長期服用阿司匹林，每日 75-150mg，作為二級預防。對10年心血管病風險大于10%的人群，給予阿司匹林，每日 75-100mg，作為一級預防。阿司匹林已經成為心血管事件一、二級預防的“基石”。溶栓患者應在溶栓24h后使用阿司匹林。

2、典型不良反應

①大劑量長期服用，增加出血傾向。同時增加消化道黏膜損傷、潰瘍的風險，延長出血時間。②少見特異體質患者出現(xiàn)蕁麻疹、黏膜充血、哮喘等過敏反應，其中過敏性哮喘較多見，表現(xiàn)呼吸困難、喘息，嚴重者可危及生命。

3、禁忌證

①胃及十二指腸潰瘍病患者，肝、腎功能不良者，妊娠及哺乳期婦女應慎用或禁用;②低凝血酶原癥、維生素K缺乏和血友病、哮喘者;③12歲以下的兒童服用本品有發(fā)生瑞氏綜合征的危險，尤其是兒童在水痘或流感病毒感染時間更易誘發(fā)，應予慎用。

4、藥物相互作用

①與抗凝血藥肝素、華法林和抗血小板藥氯吡格雷、噻氯匹定合用，可增加出血的風險。②布洛芬會干擾阿司匹林對血小板的不可逆抑制作用，具有心血管風險的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保護作用受限。③高劑量阿司匹林與其他含水楊酸鹽合用，可增加潰瘍和胃腸道出血的風險。

磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

(一)藥理作用與臨床評價

1、作用特點

噻氯匹定和氯吡格雷對ADP尤其是內源性ADP釋放誘導的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特異的強力抑制作用，且為不可逆反應，對其他血小板誘導劑所引起的血小板聚集也有抑制作用。噻氯匹定抑制血小板的作用在服后24～48h才能顯現(xiàn)，因此需要迅速抗血小板作用時，噻氯匹定是無用的。但氯吡格雷口服后起效很快，服300mg后3h血藥濃度既可達血漿峰值。對阿司匹林過敏或不耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林，也可與阿司匹林聯(lián)合應用。替格雷洛為第3代二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑，作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，為第一個快速、并在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡的抗血小板藥。

2、典型不良反應

①十分常見出血、白細胞及中性白細胞計數(shù)減少、粒細胞缺乏、血栓性血小板計數(shù)減少性紫癜、再生障礙性貧血、胃灼熱、胃黏膜潰瘍。②罕見齒齦出血。

3、禁忌證

①腎功能不全或有尿結石者忌用。②有血液病史者。③活動性消化性潰瘍者、對過敏者、嚴重肝功能不全者、活動性病理性出血者、哺乳期婦女。

4、藥物相互作用

①肝素不影響氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用。兩者之間可能存在藥效學藥物相互作用，使出血危險性增加。②氯吡格雷與雙嘧達莫合用增加出血的危險性。

5、主要藥品

氯吡格雷

【適應證】用于心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動脈性疾病、急性冠狀動脈綜合征。

【注意事項】妊娠期婦女避免使用。若發(fā)生嚴重的出血，必要時輸注血小板，可以逆轉氯吡格雷的藥理作用。

(二)用藥監(jiān)護

1、警惕潛在的相互作用可抵銷氯吡格雷對心血管的保護作用

應用氯吡格雷時慎用PPI，必要時改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或組胺H2受體阻斷劑及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁;選用替格雷洛替代。

2、正視抗血小板藥的“抵抗”問題

應對抵抗的策略有：①氯吡格雷的抗血小板作用有顯著的濃度依賴性，適當增加劑量，或PCI術前給予600mg高負荷劑量，繼以75mg/d維持劑量。②聯(lián)合應用黏蛋白整合素受體阻斷劑替羅非班、拉米非班、依替非巴肽，直接阻斷血小板活化、黏附、聚集的最后通路。③若與PPI聯(lián)合應用借以保護胃腸黏膜，盡量選用雷貝拉唑、泮托拉唑，或組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。兩類藥宜間隔2個血漿半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。④應用普拉格雷或替格雷洛。

整合素受體阻斷劑

(一)藥理作用與臨床評價

1、作用特點

血小板整合素受體阻斷劑(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)阻斷血小板聚集最后共同通路，抑制多種途徑所誘導的血小板聚集。替羅非班可與纖維蛋白原和血小板膜表面Ⅱb/Ⅲa受體高度而特異性結合，替羅非班起效快，抑制血小板聚集功能較強，但作用維持時間短。

2、典型不良反應

①十分常見動脈出血、顱內出血、胃腸出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、鼻出血、血尿、大便隱血、脊柱硬膜外血腫、血小板計數(shù)減少、血紅蛋白減少、血細胞比容下降。②偶見皮疹、蕁麻疹、血壓降低。

3、主要藥品

替羅非班

【適應證】與肝素聯(lián)用，用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者，預防心臟缺血事件;也適用于冠脈缺血綜合征患者進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥。

【注意事項】替羅非班與肝素或阿司匹林聯(lián)合治療時最常見的不良反應是出血。應慎用于下列患者：已知凝血障礙者、血小板異?；蜓“鍦p少病史者、血小板計數(shù)小于150×109/L者、1年內有腦血管病史者、1個月內做過大的外科手術或嚴重軀體創(chuàng)傷史者等。

二、用藥監(jiān)護

1、監(jiān)測出血反應

由于創(chuàng)傷、外傷、外科手術或其他病理情況而致的出血危險性增加，對上述患者慎用;在用藥過程中應監(jiān)測血象;對嚴重肝功能不全者，由于凝血因子合成障礙而再出血危險者，不宜應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

2、注意與抗凝血藥、中藥飲片的聯(lián)合應用

與肝素、低分子肝素、阿加曲班、阿司匹林、多昔單抗、抗凝血藥、溶栓酶聯(lián)合應用， 對抗凝血有協(xié)同作用，但增加出血的風險;與中藥飲片當歸、月見草、絨線菊、野甘菊、銀杏、蒲公英、大蒜、黃芪、黃芩、山楂、甘草、益母草、丹參、丁香油、大黃、紅花油、姜黃素聯(lián)合應用，可增加出血的風險。