2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第八節(jié)考點精講

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　　第三章 心律失常

　　第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術治療

　　一、心臟電復律、電除顫

　　【機制】1、將一定強度的電流通過心臟→全部或者大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。

　　2、室顫的時候無心動周期可言，可以隨時除顫。

　　3、心復律則不同于除顫。放電時需要和心電圖的R波同步，以避開心室的易損期。電復律在心室的易損期放電可能導致室顫。

　　● 心室易損期位于T波頂峰錢20~30ms。主要用于除室顫外的快速型心律失常。

　　【種類】1)交流和直流電除顫

　　交流很快廢用，直流能在非常短的時間內(nèi)放出很高的電能?？梢栽O置與R波同步，反復電極對心肌損傷小。

　　2)體外體內(nèi)電復律和電除顫

　　● 體外的見下介紹。

　　● 體內(nèi)的只是在心臟手術或者急診開胸搶救的患者身上應用：一個電極板置于右心室面，一個電極板置于心尖部。電能小，可反復電擊。

　　3)同步電復律與肺同步電除顫

　　電復律：除顫器一般都設有同步裝置，保證電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌絕對不應期上。

　　電除顫：運用于室顫、快速的室性心動過速，預激綜合征合并房顫(此時心率快，QRS波大，開同步模式不識別，不放電，所以要把同步模式關掉。)

　　4)經(jīng)食管內(nèi)低能量電復律

　　優(yōu)點：避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，所需的電能較小，患者不需要麻醉即可耐受，同時皮膚燒傷可避免。

　　缺點：安放位置在食管里……

　　5)經(jīng)靜脈電極導管心臟內(nèi)電復律

　　優(yōu)點：同上還可以兼做起搏，程序刺激和電復律之用。方法為在X線透視下將導管電極通過肘前或者頸靜脈插入右心。主要僅適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。

　　6)植入式心臟復律除顫器

　　埋藏于胸大肌和胸小肌之間，具備功能有：抗心動過速(緩)起搏，低能電轉(zhuǎn)復，高能電除顫。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　　1、 惡性室性心律失常

　　● 不能轉(zhuǎn)復或者轉(zhuǎn)復后易復發(fā)，要看看是不是有缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡，靜脈注射利多卡因，胺碘酮可提升轉(zhuǎn)復成功率。

　　● 對于心室顫動波較纖細的，可靜脈注射腎上腺素，使顫動波變大，易于轉(zhuǎn)復。

　　● 減低轉(zhuǎn)復成功率的主要因素是時間延誤。

　　2、心房顫動——近期發(fā)生的心室率較快的房顫

　?、?心房顫動病史<1年，既往竇性心率不低于60次/分。

　?、?心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者。

　?、?心房顫動伴心室率較快且藥物控制不佳者

　　④ 原發(fā)病(如甲亢)已經(jīng)得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者。

　　⑤ 風心病瓣膜置換或者修復后3~6個月以上，先心病修補術后2~3個月以上仍有心房顫動者。

　?、?預激綜合征伴發(fā)心室率快的心房顫動應該首先選擇電復律。

　　以下不適宜：

　?、?病情危急且不穩(wěn)定。

　　② 心房顫動發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或者心室率可以用藥物控制者

　?、?洋地黃中毒引起心房顫動。

　?、?不能耐受預防復發(fā)的藥物。

　　3、心房撲動

　　心房撲動當以1：1比例下傳的時候，心室率極快，會危及生命。最佳適應證，電復律成功率近100%。

　　4、室上性心動過速

　　一般情況下不適用電復律，當藥物處理無效，或者出現(xiàn)血流動力學影響的時候，如低血壓時候應用電復律。

　　【禁忌癥】除以上房顫外還可參見賀銀成P536

　　【操作】1、患者準備

　　檢查：電解質(zhì)，肝腎功能檢查，抗凝治療者凝血酶原時間檢查，電復律前6小時禁食(避免過程中發(fā)生惡心嘔吐)?；颊哒诜醚蟮攸S類藥物，應在復律前停服24~48小時。

　　2、設施

　　除顫器，復蘇設施，陽氣，吸引器，急救箱，血壓和心電監(jiān)護設備。

　　3、麻醉

　　室顫至意識喪失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用藥為丙泊酚和咪達唑侖。

　　4、操作技術要點

　　● 連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀，選擇一個R波高聳的導聯(lián)進行示波觀察。涂導電糊。

　　● 電極安放：一電極置于胸骨右緣第2，3肋間(心底部)。另一個電極置于心尖部。兩個電極之間距離不應小于10cm，電極安放要緊貼皮膚，并有一定的壓力。

　　● 準備放電時，操作人員和其他人員不應再接觸患者，病床以及同患者相連的儀器。

　　● 電復律后應立即進行心電監(jiān)測，并嚴密觀察患者的心率，心律，血壓，呼吸和神志。

　　【能量選擇】1、心房顫動 100~200J

　　2、室性心動過速 100~200J

　　3、心房撲動 50~100J

　　4、心室顫動 200~360J

　　5、室上性心動過速 100~150J

　　【并發(fā)癥】誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫，低血壓，體循環(huán)栓塞，肺動脈栓塞，血清心肌酶↑，皮膚燒傷。

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　　二、埋藏式心臟復律除顫器ICD

　　【功能】1、除顫，復律

　　2、抗心動過速起搏，抗心動過緩起搏。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　?、俜且贿^性或者可逆性原因引起的室速或者室顫所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。

　?、谠虿幻鞯臅炟?，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效，不能耐受，或不可取。

　　③伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。

　　ICD隨訪：術后第一年，2~3個月一次。后半年一次。隨訪內(nèi)容為ICD工作狀態(tài)的測試、有關功能參數(shù)的設置。

　　三、心臟起搏治療

　　【概述】通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟→激動和收縮。即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

　　【發(fā)展】單腔VVI起搏器→生理性起搏。

　　緩慢性心律失常→快速性心律失常、心力衰竭

　　【目的】通過不同的起搏方式糾正心率和心律失常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少死亡率。

　　【補充】過緩的心律失常也可并發(fā)或者引發(fā)室顫等。如慢快綜合征可表現(xiàn)為房顫+嚴重過緩心律。QT延長導致多形性室速、室顫。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　?、?伴有臨床癥狀的任何水平的完全或者高度房室傳導阻滯。

　　② 束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室阻滯，有癥狀者。

　　在觀察過程中組織程度進展，H-V間期>100ms，即使無癥狀者。

　?、?病竇綜合征或房室傳導阻滯，心室率經(jīng)常低與50次/分，有明確的臨床癥狀。

　　或者間歇發(fā)生心室率<40次/分，或者有長達3秒的RR間隔，即使無癥狀者。

　　④ 由于頸動脈竇過敏→心率↓，伴有明顯癥狀者。

　　● 血管反應所致的血壓降低，起搏器不能治療。

　?、?有竇房結(jié)功能障礙和房室傳導阻滯，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣?，應當植入起搏器?/p>

　　【類型】NBG起搏器代碼——例子見下【方式】

　　臨床上根據(jù)點擊導線植入的部位分為：

　?、賳吻黄鸩鳎撼Ｒ姷挠蠽VI起搏器(電極導線放在右室心尖部)和AAIA起搏器(電極導線放置在右心耳)

　?、陔p腔起搏器：植入的兩支電極導線常分別放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進行房室順序起搏。

　?、廴黄鸩鳎悍譃殡p房+右室(適用于存在房間傳導阻滯合并發(fā)房顫的患者)和右房+雙室的三腔起搏(適用于某些擴張型心肌病，頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室以及室間活動，改善心功能。)

　　【方式】1、VVI方式：

　　[概述] 該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。最基本的心臟起搏方式。

　　[適癥] ①一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者。

　?、陂g歇性發(fā)生的心室率緩慢以及長RR間隔。

　　[禁癥] ①起搏時血壓下降20mmHg以上

　?、谛墓δ艽鷥敳涣肌?/p>

　?、燮鸩骶C合征：因VVI起搏干擾了房室順序收縮、室房逆?zhèn)?rarr;心排血量↓等→相關癥狀群。

　　2、AAI方式：

　　[概述] 起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。還可以將起搏頻率根據(jù)患者需要進行調(diào)整，即頻率適應性起搏功能(R)。屬于生理性起搏→保持房室順序收縮。

　　[適癥] 房室傳導功能正常的病竇綜合征。

　　[禁癥] ①有房室傳導障礙，包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調(diào)搏檢查)

　?、诼苑款?/p>

　　3、DDD方式=房室全能型

　　[概述] 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信號，自身心房、心室信號被感知后抑制或者觸發(fā)起搏器在不應期發(fā)放一次脈沖。功能最完善(全能)。

　　[適癥] 房室傳導阻滯伴或者不伴竇房結(jié)功能障礙。

　　[禁癥] 慢性房顫-房撲。

　　4、頻率自適(R)方式：

　　[概述] 感知體動、血pH判斷機體對心排血量的需要而自動調(diào)節(jié)起搏頻率→機體運動耐量↑。

　　[適癥] 需要從事中至重度體力活動者?？筛鶕?jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。

　　[禁癥] 但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛癥狀加重者，不宜應用頻率自適應起搏器。

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　　【選用原則】①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好;

　?、谕耆苑渴覀鲗ё铚]房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好;

　?、鄹]房結(jié)功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好;

　?、苄枰獜氖轮兄林囟润w力活動者，考慮加用頻率自適應功能。

　　【調(diào)節(jié)】埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)。可以根據(jù)機體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能。不過有些故障還是要開胸的。

　　四、導管射頻消融治療快速性心律失常

　　【概念】射頻電能：一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。

　　射頻消融：通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在儀器導管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能→熱能，達到一定溫度(46～90℃)后→特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7～8mm，深度3～5mm)，自律性和傳導性能均發(fā)生改變→心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。

　　【適應證】參見賀銀成P537

　?、?預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率;

　?、?房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動過速(特發(fā)性室速)呈反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者;

　　③ 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;

　?、?發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;

　?、?發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動;

　?、?不適當竇速合并心動過速心肌病;

　?、?發(fā)作頻繁和(或)癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。

　　【并發(fā)癥】導管射頻消融可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤傷希氏束→二度or三度房室傳導阻滯;心臟穿孔→心臟壓塞等，但發(fā)生率極低。

　　五、快速性心律失常的外科治療

　　【具體】直接術式：切除、隔離、離斷參與心動過速生成、維持與傳播的組織，保存或改善心臟功能。

　　間接術式：室壁瘤切除術、冠狀動脈旁路移植術和矯正瓣膜關閉不全或狹窄的手術，左頸胸交感神經(jīng)切斷術等。 (一) 室上性快速性心律失常

　　1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速→射頻消融取代

　　2.房室旁路參與的房室折返性心動過速→射頻消融取代，極少數(shù)旁路所處位置深藏，消融失敗→手術治療。

　　3.心房顫動→胸腔鏡技術取代。

　　(二) 室性心動過速

　　[知識點]

　　1、室速的主要病因為冠心病，主要見于心肌梗死后，無論體表心電圖的表現(xiàn)如何，室速的起源點大多位于左室或室間隔的左室面。

　　2、間接手術方式→可獲60%成功率。直接術式成功的關鍵在于能否準確定位。術前與術中應作心電生理檢查，發(fā)作室性心動過速時記錄到最早電活動的部位→心動過速的起源點，借助標測引導施行心內(nèi)膜切除(包括心內(nèi)膜冷凍或激光技術)，盡量保留心肌收縮功能，提高手術治療的成功率。

　　3、非冠心病引起的室速的起源點可位于左室或右室，取決于原有心臟病變。

　　手術治療方式包括單純病灶切除或?qū)⒂沂矣坞x壁與心臟的其余部分隔離。

　　4、長QT間期綜合征患者可行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術。某些二尖瓣脫垂患者合并室速，施行瓣膜置換術后可消除發(fā)作。

　　例題：

　　1、終止房撲最有效的方法是

　　A: 直流電復律

　　B: 藥物治療

　　C: 射頻導管消融

　　D: 食管心房調(diào)搏超速抑制

　　E: 刺激頸動脈竇

　　標準答案：A

　　答案解析：

　　2、室速最常見于下列哪種器質(zhì)性心臟病

　　A: 冠心病心肌梗死

　　B: 心力衰竭

　　C: 心瓣膜病

　　D: 二尖瓣脫垂

　　E: 心肌病

　　標準答案：A

　　答案解析：

　　3、預激合并房顫可使用下列哪種藥物

　　A: 洋地黃

　　B: 維拉帕米

　　C: 利多卡因

　　D: 胺碘酮

　　E: 以上均不是

　　標準答案：D

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