2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師血液系統(tǒng)考點(diǎn)解析及相關(guān)習(xí)題-多發(fā)性骨髓瘤

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多發(fā)性骨髓瘤考點(diǎn)：

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞 (骨髓瘤細(xì)胞)克隆性異常增生的惡性腫瘤，是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種，多見(jiàn)于50～60歲的中老年人。由于骨髓瘤細(xì)胞的大量增生和由骨髓瘤細(xì)胞分泌的大量異常單株免疫性蛋白(稱(chēng)M蛋白 )而產(chǎn)生本病。

分類(lèi)

根據(jù)分泌異常單株免疫性蛋白(Ig)類(lèi)型的不同，分為如下類(lèi)型：臨床上由多到少依次是：①I(mǎi)gG型;②IgA型;③輕鏈型;④IgD型。

少見(jiàn)或罕見(jiàn)類(lèi)型：包括IgM型、IgE型、不分泌或不合成型及雙克隆或多克隆型。

臨床表現(xiàn)

骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)

(1)骨骼疼痛：骨痛為早期主要癥狀 ，主要病變?cè)诒夤?，骨髓瘤?xì)胞對(duì)骨骼的浸潤(rùn)和破壞。

(2)髓外浸潤(rùn)：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官可腫大;侵犯口腔和呼吸道等軟組織;神經(jīng)浸潤(rùn)。

(3)貧血表現(xiàn)：大量骨髓瘤細(xì)胞排擠正常造血組織，腎功能不全引起。

M蛋白引起的臨床表現(xiàn)

(1)感染——死亡的主要原因

(2)高黏滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭昏、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。

(3)出血傾向：血小板減少，凝血功能障礙。

(4)淀粉樣變性：蛋白沉積于臟器組織所致，常累及腎、心臟、肝脾、神經(jīng)。

(5)高鈣血癥

腎功能損害

蛋白尿、管型尿、急性腎衰竭等 ，是本病僅次于感染的致死原因。

腎功能損害的發(fā)生機(jī)制是：

①游離輕鏈(本-周蛋白)和蛋白管型損傷腎小管

②高血鈣

③高尿酸血癥

臨床分期 ：標(biāo)準(zhǔn)分期

Ⅰ期

①Hb>100g/L;

②血鈣正常;

③血IgG<50g/L、血IgA<30g/L、尿本-周蛋白<4g/24h;

④無(wú)骨損害或骨質(zhì)疏松。

Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間

Ⅲ期

①Hb<85g/L;

②血鈣>12mg/L(2.98mmol/L);

③血IgG>70g/L、血IgA>50g/L、尿本-周蛋白>12g/24h;

④3處以上溶骨損害。

國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)

Ⅰ期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白>35g/L。

Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間。

Ⅲ期：血清β2微球蛋白>5.5mg/L，白蛋白<35g/L。

腎功能分組

A組：腎功能正常(血肌酐<176.8μmol/L，即<2mg/dl)

B組：有腎功能損害(血肌酐>176.8μmol/L，即>2mg/dl)

輔助檢查

1.血象 ：有正常細(xì)胞和正常色素性貧血

2.骨髓象：漿細(xì)胞>15% ，核內(nèi)可見(jiàn)核仁1～2個(gè)，并可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。

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3.M蛋白測(cè)定

4.血鈣增高，血磷增高

5.血尿酸增高

6.血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白 均可升高，常提示預(yù)后和預(yù)測(cè)治療效果。

7.尿和腎功能檢查：尿中本-周蛋白 陽(yáng)性

8.X線(xiàn)檢查：

①溶骨性改變

②骨質(zhì)疏松

③病理性骨折

④骨硬化

診斷

(1)診斷依據(jù)：①骨髓中漿細(xì)胞>15%，常有形態(tài)異常;②血清有大量異常M蛋白或尿中本-周蛋白;③溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。

(2)確定類(lèi)型診斷及臨床分期和腎功能分組。

治療

對(duì)無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展的骨髓瘤暫不治療，予以觀(guān)察。

1.化學(xué)治療 ：首選MP 方案(美法侖和潑尼松)，若無(wú)效或復(fù)發(fā)可用M2方案(卡莫司汀、環(huán)磷酰胺、美法侖、潑尼松、長(zhǎng)春新堿)或VAD方案(長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松)。

2.免疫調(diào)節(jié)劑 ：沙利度胺(反應(yīng)停)，常與MP方案合用，稱(chēng)MPT方案。

3.蛋白酶體抑制劑 ：硼替佐米+地塞米松

4.造血干細(xì)胞移植：自體造血干細(xì)胞移植

5.其他治療

(1)骨痛的治療：局部放射治療

(2)高鈣血癥的治療：用降鈣素

(3)高黏滯綜合征的治療：血漿置換

(4)對(duì)腎衰竭和感染的治療

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【例題】男，68歲，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿2周入院，入院后查本-周蛋白尿陽(yáng)性，為明確診斷，檢查意義最大的是：

A.腎活檢

B.骨髓穿刺

C.核素骨掃描

D.全身x線(xiàn)骨掃描

E.血清蛋白電泳

『正確答案』B

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