2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點復習：肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

一、肝癌的臨床表現(xiàn)及相關知識

1.病因及病理

(1)原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結節(jié)型(最常見)、彌漫型。

(2)按起源分類：肝細胞癌(我國最常見)、膽管細胞癌、混合型癌。

(3)按大小分類：微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm，≤5cm);大肝癌(>5cm，≤10cm);巨大肝癌>10cm。

2.肝癌的轉移：原發(fā)性肝癌最主要的轉移部位是肝內播散，屬于血行轉移。

3.肝癌最常見轉移方式：血行轉移，通過門靜脈轉移。

肝癌最常見的轉移部位：肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

4.肝癌的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時候一般都是晚期了。

(1)肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結節(jié)破裂。

(2)肝腫大：進行性肝腫大、質硬，是中、晚期肝癌最常見的主要體征。

腫大的肝質地堅硬，凹凸不平，有大小不等的結節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

(3)黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉移灶的癥狀等。

二、 肝癌的診斷及治療

1.肝癌的輔助檢查。

肝癌血清標志物檢測：

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——對診斷肝細胞癌有相對專一性。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或逐漸升高、持續(xù)不降，或>200μg/L持續(xù)8周并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

(2)血液酶學及其他腫瘤標記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。

影像學檢查：

(1)B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

(2)CT：可檢出微小癌灶。

(3)MRI：對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內有無癌栓。

(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：創(chuàng)傷性檢查。

(5)B超引導下肝穿刺活檢。

(6)放射性核素肝掃描、腹腔鏡檢查或剖腹探查。

2.肝癌的診斷與鑒別診斷

(1)非侵入性的診斷標準

1)兩種影像學檢查都顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。

2)影像學結合AFP標準：一種影像學顯示>2cm的肝癌特征性占位病變，同時又有AFP≥400μg/L(排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動性肝炎及轉移性肝癌)。

(2)組織學診斷標準：對于影像學不能確診的≤2cm的肝內結節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

主要說一下與活動性肝病鑒別，因為活動性肝病的AFP也會增高。如要鑒別點如下：

(1)AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步增高則活動性肝病的可能性大;

(2)AFP增高，ALT正常或由高降低(曲線分離)，那么原發(fā)性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白(AFP)鑒定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

3.肝癌的治療：早期手術切除是首選，也是最有效的方法。

(1)根治性肝切除，適應證包括：

①單發(fā)的微小肝癌。

②單發(fā)的小肝癌。

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結節(jié)少于3個，局限在肝的一段或一葉內。

(2)姑息性的肝切除：根治性的手術不能做的，就用姑息性的肝切除。

(3)化療：肝癌原則上不用全身化療。

(4)放療：對于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證(肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張)，腫瘤較局限的可以做放療。

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