臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):糖尿病乳酸性酸中毒

    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):糖尿病乳酸性酸中毒

　　概述

　　糖尿病乳酸性酸中毒是不同原因引起血乳酸持續(xù)增高達(dá)5mmol/L以上和PH減低(<7.35)的異常生化改變所致的臨床綜合癥，重癥臨床少見，后果嚴(yán)重死亡率高。糖尿病有腎功能損害者，可在長(zhǎng)期大量服用苯乙雙胍治療中出現(xiàn)，二甲雙胍所致的乳酸中毒也可發(fā)生，但少見，治療中要警惕。

　　病因和發(fā)病機(jī)制   環(huán) 球 網(wǎng)校

　　當(dāng)組織產(chǎn)生乳酸的速度增加，細(xì)胞外液的緩沖能力減弱，對(duì)H+的清除能力下降;當(dāng)產(chǎn)生乳酸的速度超過外周組織細(xì)胞的清除能力及細(xì)胞外液的緩沖能力時(shí)，即產(chǎn)生乳酸堆積，按其程度分為高乳酸血癥及乳酸酸中毒。糖尿病患者乳酸酸中毒常見于服用苯乙雙胍的病例選擇不當(dāng)，如有心肺疾病、肝腎功能障礙或高齡者。苯乙雙胍可增加糖的無氧酵解，使乳酸增加，降低肝和肌肉細(xì)胞對(duì)乳酸的攝取，并降低腎臟對(duì)乳酸的排泄能力。

　　臨床表現(xiàn)

　　不同程度的酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，酸中毒呼吸，倦怠、乏力、逐漸出現(xiàn)神志障礙，循環(huán)不良等?；虍?dāng)DKA搶救中酮癥已消失，但pH仍低時(shí)要考慮乳酸酸中毒存在，尤其是在搶救中有休克、神志喪失、腎功能損害者更要警惕。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查  環(huán) 球 網(wǎng)校

　　血乳酸增高(>5mmol/L)，血PH<7.35，陰離子間隙>18mmol/L，NaHCO3<20mmol/L.

　　治療

　　一.應(yīng)預(yù)防為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，必要時(shí)吸氧。

　　二.補(bǔ)液擴(kuò)容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸。用生理鹽水，避免使用含乳酸的制劑。

　　三.補(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉100-200mlIV，當(dāng)PH〉7.25時(shí)停止輸堿，以免發(fā)生堿中毒。 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　四.胰島素：停止使用雙胍類藥物，改用胰島素加入葡萄糖靜滴，可解除丙酮酸代謝障礙，并促進(jìn)肌肉組織利用乳酸，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　五.血液透析：常用于水鈉潴留不能耐受的患者。

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