醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo):臨床病例診斷步驟

　　概述

　　頭痛、頭暈、失眠、背痛、無力以及疲乏都是醫(yī)療實踐中常見的癥狀，必須將病情輕微的與可能導(dǎo)致嚴重后果的區(qū)分開來。有些神經(jīng)科問題等不及請神經(jīng)?？漆t(yī)生會診就需要緊急處理。不論病人問題大小，在進行神經(jīng)評估過程中遵循以下原則是有助的：明確病變的解剖定位(從而限定診斷可能性的范圍);確定病變的病理生理學(xué);對一些神經(jīng)科急癥要有所準備能立即提供挽救生命的治療措施。

　　病史

　　病史往往是神經(jīng)評估中最能提供有用信息的項目。了解病人如何應(yīng)付日常生活與工作常能獲得不少有關(guān)其神經(jīng)功能與功能障礙的資料;病人對功能障礙的否認應(yīng)加以證實;還應(yīng)該區(qū)分病人本人的感受與周圍人員(如家屬和醫(yī)務(wù)人員)的推斷。

　　首先，檢查者應(yīng)試圖確定神經(jīng)系統(tǒng)是否確實為疾病所累及。一個受驚的或精神有障礙的病人可能會訴述一些神經(jīng)癥狀，不要輕易將這些癥狀判定為功能性(即癔病性或非生理性)，因為不少病人確實是患有神經(jīng)障礙。

　　在確定神經(jīng)系統(tǒng)有病的診斷后，第二步是明確病變的定位是在肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓或腦部。應(yīng)詢問全身其他系統(tǒng)的過去病史，因為各種全身性疾病(如酒精中毒、癌腫、血管性疾病、自身免疫疾病)常能引起神經(jīng)障礙。家族史有助于揭露一些家族性代謝疾病與變性疾病。社交與旅游史有助于提供接觸人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險因素，各種環(huán)境毒素，與各種感染因子的情報。

　　臨床神經(jīng)體檢

　　臨床神經(jīng)體檢從詢問病史時對病人的仔細觀察開始。對病人從坐位移動到檢查臺上的過程中，所表現(xiàn)出的動作的速度，雙側(cè)對稱性以及動作的協(xié)調(diào)，連同姿勢與步態(tài)，都要加以注意。病人的外貌，衣著與反應(yīng)能提示他的情感與社交適應(yīng)情況。如果病人必須依賴他人的幫助來回答問題，說明他的記憶已有減退。文字言語表達或動作執(zhí)行上的各種錯誤;對空間的忽視;異常的姿勢;以及其他的動作障礙，可能在開始正規(guī)檢查之前就已明顯暴露出來。

　　根據(jù)擬定的病變的解剖定位與病理生理學(xué)，臨床醫(yī)生可能對某些檢查內(nèi)容要加以擴充，而對另一些測試則可予以省略。如果檢查者臨床經(jīng)驗不足，則應(yīng)作全面的神經(jīng)體檢，以便發(fā)現(xiàn)未被疑及的異常，或證實神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常。

　　精神狀態(tài)檢查 首先要評估病人能否配合檢查;對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。若懷疑病人有認知功能的減退，應(yīng)作完整的簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)。該檢查的測試內(nèi)容涉及認知功能的多個方面，包括對時間、地點、人物的定向力;記憶;口述與計算能力;判斷;以及推理。對人物定向力的喪失只見于神志十分遲鈍，譫妄或癡呆的病例;如果是一個孤立的癥狀，提示詐病可能。病人對疾病的領(lǐng)悟力，以及其知識庫，都應(yīng)加以評估，雖然有些反應(yīng)可能會受到教育程度的影響。還應(yīng)對病人的情感與情緒進行評定。

　　正常人應(yīng)該能完成涉及三個體部的復(fù)雜指令，并區(qū)別左、右(例如，“將你的右手拇指放在左耳上，然后伸出你的舌頭”)。測定病人對簡單物品與身體部位的命名，閱讀，書寫與復(fù)述的能力;如發(fā)現(xiàn)有功能障礙，應(yīng)進一步作有關(guān)失語的其他測試。測試空間感知的方法是令病人模仿檢查者擺出的簡單的與復(fù)雜的手指姿勢，并畫出鐘表面，立方體，房屋的圖形，或相交的五邊形。病人在執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的費勁程度往往能提供與其最終完成的成果同等有用的信息，可以發(fā)現(xiàn)病態(tài)的不能持久，過度的耐持，小字癥，以及偏側(cè)空間忽視。令病人使用牙刷或木梳，或從火柴盒中取出一根火柴并將其點燃，可查出有否失用癥象。

　　顱神經(jīng)檢查

　　顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位。

　　嗅覺(第1顱神經(jīng)，即嗅神經(jīng))一般在肌病病例中可以不予檢查，但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進行檢查。將一些氣味刺激(如肥皂、咖啡、丁香油)分別置于左、右鼻孔前，令病人辨認。由于酒精，氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)(三叉神經(jīng))的傷害性受體，因此不得用于嗅覺測試，除非是用來測試詐病者。

　　第2(視)、第3(動眼)、第4(滑車)與第6(外展)顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺系統(tǒng)的測試。檢查視力(有屈光不正者先予矯正)與視野，并作眼底鏡檢查。檢查瞳孔的形狀與大小，對光反射與調(diào)節(jié)反射，以及各外眼肌的運動。

　　第5(三叉)顱神經(jīng)的三個感覺分支(眼支、上頜支與下頜支)的檢查可測試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺，另用細束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射。如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺喪失，應(yīng)檢查下頜角部位。該部位由頸2脊神經(jīng)根支配，在三叉神經(jīng)障礙中不被累及。面肌無力(例如，第7顱神經(jīng)癱瘓)引起的眨眼減弱不要誤認為是角膜反射減退。使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失。核上性角膜感覺減退伴有軀體與面部的痛覺減退，應(yīng)與周圍性病變作出鑒別。三叉神經(jīng)運動功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒，檢查者觸診其嚼肌的收縮，或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口。如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱，病人在張口時其下頜會偏向無力側(cè)。

　　第7(面)顱神經(jīng)的檢查是觀察有無偏側(cè)面肌無力。面肌動作的不對稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時比較顯露，當(dāng)病人發(fā)笑時更為突出，如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激(如壓迫眶上切跡)時當(dāng)病人作出痛苦表情時也會暴露。注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬，這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè)。如果皺額及閉眼功能保存，則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性。舌頭前2/3的味覺可以用甜、酸、咸、苦溶液分別作左，右測試。聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試。

　　第8(前庭-耳蝸，聽)顱神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺與前庭傳入信息，應(yīng)檢查聽覺與平衡功能。

　　第9(舌咽)顱神經(jīng)與第10(迷走)顱神經(jīng)通常一起檢查。軟腭的上抬動作應(yīng)雙側(cè)對稱，用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時可引起惡心打呃反射。不過，雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見，因此不一定有臨床意義。在意識不清，已作氣管插管的病人中，作氣管內(nèi)吸引應(yīng)會激發(fā)咳嗽反射。如病人發(fā)聲嘶啞，應(yīng)作聲帶檢查。若單獨只有聲音嘶啞(咽喉反射及軟腭上抬動作都正常)，應(yīng)檢查有無壓迫喉返神經(jīng)的病變(例如，縱隔淋巴瘤、主動脈動脈瘤)。

　　第11(脊副)顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌。胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，檢查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接觸診正在收縮的肌肉。檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動作，抗拒檢查者所施加的阻力。

　　第12(舌下)顱神經(jīng)支配舌頭的運動，要檢查有無舌肌萎縮，舌肌纖維顫動以及伸舌肌力減弱(伸舌時舌頭偏向病側(cè))。

　　如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時，應(yīng)仔細檢查鄰近的其他顱神經(jīng)。有時候這種鑒別十分緊急，例如，腦干缺血應(yīng)與迅速擴張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動脈瘤作鑒別。

　　運動系統(tǒng)的檢查

　　運動系統(tǒng)的檢查　應(yīng)將病人四肢與肩胛帶部位充分暴露，以便進行視診與觸診，有無肌肉萎縮，肌肉肥大，肌束震顫，其他的不自主動作(如舞蹈動作、手足徐動、肌陣攣、震顫)，以及發(fā)育不對稱現(xiàn)象。讓病人放松，將其肢體作被動屈伸，了解肌張力情況。肌肉體積的減少提示肌肉萎縮，但雙側(cè)性肌萎縮，或者比較大的肌肉以及比較隱蔽的肌肉的萎縮(除非十分顯著)可能不易被察覺。在老年人中，常見某些肌肉組織的喪失，稱為肌肉減少(sarcopenia)。如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活動，可以引起肌肉肥大;如果肌肉組織被過量的纖維組織或貯藏物質(zhì)所取代則發(fā)生假性肥大。

　　肌束震顫是最為常見的一種異常動作，表現(xiàn)為肉眼可見的，位于皮膚下肌肉的短暫，細微，不規(guī)則的收縮。它們通常提示下運動神經(jīng)元的病變(例如，神經(jīng)變性、或損傷及再生)，但有時也可出現(xiàn)在正常肌肉中，特別是老年人的小腿肌肉。肌強直是指肌肉持續(xù)收縮后，或肌肉遭受直接扣擊后出現(xiàn)的肌肉松弛的減弱，可見于肌強直性肌營養(yǎng)不良癥，可以引起活動不便(例如，握緊手后不能迅速將手松開)。先有阻力然后出現(xiàn)松弛(所謂折刀樣強直)見于上運動神經(jīng)元病變。基底節(jié)疾病通常引起齒輪狀僵直。

　　肌力的測定　病人聲稱的無力可以有不同的意義，如疲乏，笨拙或麻木。因此對肌肉無力的體訴，必須明確其確切的定位，發(fā)生的時間，激發(fā)因素與改善因素以及伴發(fā)的癥狀與征象。令病人伸出兩上肢，然后抬起兩下肢(臥位)，觀察有無肌肉無力現(xiàn)象(無力的肢體會迅速開始下移)，震顫或其他不自主動作?？梢酝ㄟ^施加阻力，對個別肌肉組進行肌力測定。肌肉疼痛或關(guān)節(jié)病損可以妨礙主動的肌肉收縮。癔病性肌肉無力的表現(xiàn)是各項抗阻力的肌肉活動可能都正常，但會出現(xiàn)突然的放棄。

　　輕微的無力可表現(xiàn)為行走時上肢擺動的減弱，向前平伸的上肢出現(xiàn)內(nèi)旋移動，某一肢體自發(fā)運用的減少，或平臥時下肢外翻?？焖俚妮喬鎰幼鲌?zhí)行減慢，手指的精巧動作(如扣上鈕扣，打開保險別針，從火柴盒中取出一根火柴)也可發(fā)生困難。

　　對部分性肌肉無力要進行肌力定級往往很困難。有一種0~5定級方案是用0表示毫無動作，1表示有些細微動作，2表示可以執(zhí)行不抗地心引力的活動，3表示可以執(zhí)行抗地心引力的活動，但不能抗外加的阻力，4表示可抗中度阻力執(zhí)行活動，5表示正常，即可以抗強阻力執(zhí)行活動。這種定級方案有一個缺點，就是4級與5級之間的肌力范圍較大。上肢遠端肌力可以應(yīng)用握力器或讓病人用力擠壓血壓計臂袖的充氣球來作半定量測定。

　　功能性測試往往能為運動障礙提供更好的描述。當(dāng)病人執(zhí)行各種活動操作時，要留意其有否功能缺陷，并盡可能作出定量的記錄(例如，下蹲活動的具體次數(shù)，或走階梯的具體級數(shù))。從下蹲位起立，或踩上椅子，這些活動都是測試下肢近端的肌力;讓病人用腳跟與用腳尖走路則是測試下肢遠端的肌力?；加泄伤念^肌無力的病人，從坐位起立時，須用手來支撐才能站起。肩胛帶無力的病人得靠擺動身軀來幫助上肢活動。骨盆帶肌肉無力的病人從仰臥位起身時典型的表現(xiàn)是先轉(zhuǎn)為俯臥位，再采取跪姿，然后慢慢用手撐住自己的大腿，一步步將身子向上抬直(Gowers征)。

　　運動協(xié)調(diào)，站立姿勢與步態(tài)的檢查　正常的運動協(xié)調(diào)，站立姿勢與步態(tài)要求運動，前庭及本體感覺三個通路都完整無損。這三個通路中若有任何一處發(fā)生病損，就會產(chǎn)生特征性的功能障礙：患有小腦共濟失調(diào)的病人會表現(xiàn)出闊底步態(tài);足下垂會引出跨閾步態(tài)(病人會將腿部比常人抬得更高，以防下垂的足部會被地面不規(guī)則物體絆住);骨盆帶無力的病人會呈現(xiàn)搖擺步態(tài);下肢強直(屈曲不便)的病人則表現(xiàn)出外展環(huán)行步態(tài)。本體感覺障礙會迫使病人經(jīng)常留意自己的落腳處以免發(fā)生絆跌?？梢酝ㄟ^指鼻試驗或跟-膝-脛試驗來發(fā)現(xiàn)有無共濟失調(diào)癥象。

　　感覺檢查

　　感覺檢查　全面的感覺檢查有時并非必要，尤其是當(dāng)病人并無疼痛，感覺異?；蚵槟镜戎髟V時。可用一枚清潔的大頭針輕刺病人的面部，軀干與四肢;詢問其雙側(cè)的針刺覺是否相同，感覺到的是一種鈍覺還是尖銳的刺覺。

　　測試皮層感覺功能的方法是讓病人辨認出置于其手掌中的硬幣，鑰匙或其他物件(形體辨別覺)，在其手掌上所畫的數(shù)字或圖形(圖案覺)，以及鑒別在其手掌與手指上所施加的一點或兩點刺激(兩點辨別覺)。

　　溫度覺可用音叉來測試，用手掌將音叉的一個振動股擦熱，用冷，熱不同的振動股作測試，或者用盛有熱水或冷水的試管來作檢查。

　　關(guān)節(jié)位置覺的檢查方法將手指與腳趾的末節(jié)作向上或向下移動。如果病人在閉上眼睛后不能辨認這種關(guān)節(jié)的移動，則應(yīng)檢查最近的一個近端關(guān)節(jié)(例如，如果病人不能辨認趾關(guān)節(jié)的動作則應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的位置覺)。

　　本體感覺(關(guān)節(jié)位置覺)的嚴重喪失往往會引起病人兩手平舉時出現(xiàn)假性手足徐動征象，而且在沒有視覺幫助的情況下無法判斷自己肢體在空間中的定位。當(dāng)位置覺發(fā)生障礙時，病人不能在閉目情況下保持雙足并攏站穩(wěn)的姿勢(Romberg征，閉目難立征)。

　　檢查振動覺的手法是將一支128周的音叉輕擊一下，然后在音叉的底盤放在病人手指末節(jié)關(guān)節(jié)的背面，檢查者將自己的手指抵在該末節(jié)關(guān)節(jié)的腹側(cè)。檢查者可以感覺到通過病人關(guān)節(jié)傳來的振動覺，病人與檢查者應(yīng)該同時感覺到音叉振動的停止。輕觸覺是用棉花束來進行測試。

　　如果發(fā)現(xiàn)有感覺障礙，應(yīng)明確其解剖分布型式：周圍神經(jīng)末梢(手套-襪子型)，多支周圍神經(jīng)(多發(fā)的單一神經(jīng)炎)，神經(jīng)根(神經(jīng)根病變)，脊髓(某一水平以下各項感覺都有障礙)，腦干(交叉型面部-軀體感覺障礙)，大腦(偏身感覺障礙。應(yīng)查明運動無力與反射變化是否也表現(xiàn)出相似的分布型式，以證實病變的解剖定位。臂叢與盆腔叢的病變(例如腫瘤)常引起散在的感覺，運動與反射障礙。

　　反射的檢查

　　反射的檢查　通過深腱(肌肉牽伸)反射的檢查，可對傳入神經(jīng)，脊髓內(nèi)突觸聯(lián)接，運動神經(jīng)以及下行的運動傳導(dǎo)通路進行評估。肱二頭肌反射主要由頸5神經(jīng)節(jié)段支配;橈骨反射由頸6;肱三頭肌反射由頸7;股四頭肌反射(即膝反射)由腰4;踝(跟腱)反射由骶1.要注意雙側(cè)的腱反射有無不對稱的增強或減弱。減弱的腱反射可通過Jendrassik手法予以強化，讓病人將雙手手指相互鉤住，當(dāng)檢查者扣擊下肢的肌腱時令病人用力扯拉雙手。

　　下運動神經(jīng)元病變(累及脊髓前角細胞，脊神經(jīng)根，周圍神經(jīng)，神經(jīng)肌肉接頭點或肌肉的病損)會使腱反射降低，而上運動神經(jīng)元病變(即脊髓前角細胞以上的運動通路任何一處的病損，但不包括基底節(jié)在內(nèi))則造成腱反射的增強。淺腹壁反射的檢查手法是用針輕劃腹壁左右上下四個部位。大多數(shù)中樞病變，肥胖癥以及腹肌的松弛(如婦女分娩后)都能造成淺腹壁反射的減弱。淺腹壁反射的消失也可能提示脊髓損傷。

　　劃跖反射可出現(xiàn)幾種表現(xiàn)：必須區(qū)分快速的主動的下肢的回縮與較慢的巴賓斯基征(趾背屈，伴其他足趾扇形散開，往往同時伴有膝，髖關(guān)節(jié)的屈曲)。只有巴賓斯基征是屬于脊髓反射起源的，反映上運動神經(jīng)元病變的存在。檢查劃跖反射時要注意劃腳底的外側(cè)部位，因為腳底內(nèi)側(cè)部位的刺激可能會意外地引出原始的抓握反射。將膝腱或跟腱作突然的被動牽伸，若出現(xiàn)肌肉收縮和松弛節(jié)律性快速的交替，稱為膝陣攣或踝陣攣。最常用的測試手法是在踝部將足作突然的背屈。持久的陣攣提示上運動神經(jīng)元損害。大腦皮層彌漫性病變可引起噘嘴，吮吸或強握反射。在作肛指檢查時可兼查括約肌反射，也可輕觸肛周區(qū)域以誘發(fā)肛門眨動。

　　腦血管檢查

　　腦血管檢查　高齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、周圍血管疾病或心臟疾病都是發(fā)生腦卒中的高危因素。

　　應(yīng)分別測量兩上臂的血壓，以檢查有無作為腦卒中病因之一的無痛性主動脈夾層撕裂。

　　應(yīng)檢查皮膚，鞏膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有無出血點以及膽固醇栓子或細菌性栓子的證據(jù)。

　　對心臟進行聽診，注意新出現(xiàn)的雜音，原有雜音的變動以及心律失常。在頭顱上聽診到的血管雜音可能提示動-靜脈畸形，瘺管，或者頸動脈閉塞后偶爾可發(fā)生的經(jīng)過Willis環(huán)的血液的改流。

　　對頸動脈進行聽診，主要在頸動脈分叉處，有無血管雜音;但要避免對頸動脈用力按壓。

　　如聽到血管雜音，應(yīng)將聽診器的鐘式聽頭沿頸部向下移動至心臟部位，以便區(qū)別血管雜音與心臟的收縮期雜音，后者的特征可有所改變。頸動脈向上搏動的猛烈程度也是提示可能存在狹窄性病變的一個輔助資料。

　　應(yīng)檢查周圍動脈的脈搏，有無周圍血管疾病或主動脈夾層撕裂。對顳動脈進行觸診，有無粗大或按痛，以排除顳動脈炎。

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查　檢查有無體位性低血壓，Valsalva手法的心動過緩/心動過速反應(yīng)是否缺失，有否出汗減少或無汗現(xiàn)象，以及霍納征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘腦各種功能障礙。