臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習資料:骨軟化癥

　　概述

　　髕骨軟化癥就是髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產生的一系列癥狀。本病多發(fā)生于青壯年。

　　病因和發(fā)病機制

　　1.先天性髕骨發(fā)育障礙、位置異常及股骨髁大、小異常;或后天性膝關節(jié)內、外翻，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，成為慢性損傷的基礎。

　　2.膝關節(jié)長期、快速、用力屈伸，增加髕股關節(jié)的磨損，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露，其相對的股骨關節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。是本病的常見原因。

　　3.各種原因所致關節(jié)滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養(yǎng)不良，易受到輕微傷力而產生退行性變。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、青年運動員多見，初期為髕骨下疼痛，稍加活動后緩解，運動過久后又加重，休息后漸消失。隨病程延長疼痛時間多于緩解時間，以致不能下蹲，上下階梯困難或突然無力而摔倒。

　　二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動髕骨可有摩擦感，伴疼痛。單純髕骨軟骨損害時，無關節(jié)積液，后期形成髕股關節(jié)骨關節(jié)病時，可即發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關節(jié)積液。病程長者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。

　　實驗室及其他檢查

　　一、髕骨壓磨試驗檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。

　　二、單腿下蹲試驗病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

　　三、X線檢查：照膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。

　　診斷和鑒別診斷

　　診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

　　治療

　　一、非手術治療為主

　　1、出現(xiàn)癥狀后首先制動膝關節(jié)一到二周，同時進行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。

　　2、腫脹疼痛突然加劇時應進行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療。

　　3、抗炎藥氨糖美辛適度應用，既可止痛又可利于軟骨修復。

　　4、關節(jié)內注射玻璃酸鈉可增加關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，緩解疼痛和增加關節(jié)活動度。每周1次，5次為一療程。伴有關節(jié)積液可服用中藥滑膜炎沖劑;中晚期可服用壯骨關節(jié)丸、骨質增生丸等。

　　5、關節(jié)腔封閉雖可緩解癥狀，但對軟骨修復不利，應慎用。

　　二、手術治療

　　1.髕骨軟骨切削術　包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。

　　(1)軟骨表淺切削用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經數月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以數層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。

　　(2)軟骨切削至骨質如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

　　(3)軟骨切削至骨質及鉆孔切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鉆數個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術可通過關節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關節(jié)切開直視下完成手術。

　　2.髕骨成形術切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。

　　3.髕骨切除術如病人年齡較大，癥狀重，骨質外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。