臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：體格檢查(3)

　　三、叩診

　　叩診是用手指、手掌、拳頭等叩擊被檢查者身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位有無異�；蚋鶕�(jù)是否出現(xiàn)疼痛來判斷病變的方法。叩診時(shí)應(yīng)囑被檢查者充分暴露被檢部位，肌肉放松。叩診多用于確定心、肺、肝、脾等臟器的邊界，漿膜腔中液體或氣體的多少、肺部病變大小與性質(zhì)以及子宮和膀胱有無脹大等情況。

　　1.叩診方法叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法

　　(1)直接叩診法檢查者以右手示指、中指、環(huán)指(并攏)的掌面直接拍擊被檢查者的部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。這種叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。

　　(2)間接叩診法左手中指第二指節(jié)作為板指緊貼于擬叩診部位，但不要重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直;叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個(gè)部位叩診時(shí)，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對(duì)叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。對(duì)待不同的檢查部位，叩擊力量應(yīng)視具體情況決定，被檢部位范圍比較大位置比較深時(shí)，則需使用中度叩診法，如確定心臟或肝臟的絕對(duì)濁音界;當(dāng)被檢臟器或病灶位置距體表較深，約達(dá)7cm左右時(shí)則需使用重(強(qiáng))叩診法。

　　2.叩診音被叩擊部位的組織或器官因密度、彈性、含氣量以及與體表間距不同，故在叩擊時(shí)產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率(音調(diào)高低)、振輻(音響強(qiáng)弱)和是否樂音(音律和諧)的不同，在臨床上常分為清音、鼓音、過清音、濁音、實(shí)音5種。

　　(1)清音是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)，其頻率為 100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的非樂性叩診音，是正常肺部的叩診音。

　　(2)鼓音是一種和諧的樂音，與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)的叩診音。正常人見于左側(cè)前下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。

　　(3)過清音是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。

　　(4)濁音是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音，在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生的音響，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)所表現(xiàn)的叩診音。

　　(5)實(shí)音亦稱重濁音或絕對(duì)濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂性叩診音，如叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。

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