未來(lái)電子病歷系統(tǒng) 以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)為核心

　　病歷包含與疾病過(guò)程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。如何提高電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和有序化，更好地反映醫(yī)護(hù)者的思路，臨床發(fā)現(xiàn)、為制定治療計(jì)劃提供輔助?并提供決策支持?

　　南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、南京市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師丁寶芬教授身為中國(guó)醫(yī)療信息學(xué)會(huì)委員、江蘇省醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)副主任委員、江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)信息專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員期間，長(zhǎng)期從事醫(yī)學(xué)信息化基礎(chǔ)科學(xué)研究，她給我們講述了我國(guó)醫(yī)療信息化發(fā)展中的各個(gè)要點(diǎn)。

　　一、電子病歷到現(xiàn)在仍處于半結(jié)構(gòu)化階段

　　采訪伊始，丁教授帶領(lǐng)我們回顧了電子病歷在國(guó)內(nèi)的發(fā)展歷史。

　　迄今為止，電子病歷在我國(guó)已經(jīng)有10多年的發(fā)展歷史，經(jīng)歷了三大發(fā)展階段。

　　第一階段是電子文檔的階段，即紙質(zhì)病歷的電子化。這個(gè)階段是電子病歷發(fā)展的初級(jí)階段，其典型做法就是讓醫(yī)生使用MS Word或類(lèi)似文本處理器來(lái)直接輸入病歷文本，醫(yī)生不再手寫(xiě)病歷。這個(gè)階段，業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)識(shí)是，能夠在計(jì)算機(jī)上看到，能夠用 word 錄入或者掃描進(jìn)去，就是電子病歷。

　　第二個(gè)階段是表格化的電子病歷。按照病歷規(guī)范制定表格，設(shè)置醫(yī)護(hù)人員必填的固定項(xiàng)目，如體重、血壓、脈搏、可能的新診斷、藥物療法和醫(yī)學(xué)決策等。如醫(yī)生或護(hù)士認(rèn)為需要，還可手寫(xiě)之前的病史、報(bào)告的檢查結(jié)果和以前就診時(shí)的用藥處方。這類(lèi)表格在對(duì)頸部四大器官進(jìn)行檢查時(shí)，體現(xiàn)了一定的便捷性。相對(duì)第一階段而言，表格是一種比較規(guī)范的格式。

　　第三個(gè)階段，就是現(xiàn)在所處的階段，即低級(jí)的結(jié)構(gòu)化階段，也可以稱(chēng)為半結(jié)構(gòu)化、初始結(jié)構(gòu)化階段。

　　這個(gè)階段，電子病歷的特點(diǎn)是，數(shù)據(jù)的輸入界面是標(biāo)準(zhǔn)的表單界面，可以是HTML表單或WinForm表單。用戶(hù)可以直接輸入文本，也可以使用鼠標(biāo)點(diǎn)擊選擇項(xiàng)目。這種方式醫(yī)生可以方便地輸入和存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，并且可以進(jìn)行一定的數(shù)據(jù)分析。

　　這一階段集中體現(xiàn)了電子病歷的本質(zhì)，即，能夠?qū)⒓堎|(zhì)病歷中的信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能識(shí)別和理解的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)予以輸入、處理、傳輸和應(yīng)用。而電子病歷也已經(jīng)超出了紙質(zhì)病歷的范圍，將許多診斷技術(shù)生成的影像和信號(hào)，如X線(xiàn)檢查、CT 掃描、磁共振成像、內(nèi)鏡檢查、解剖學(xué)、病理學(xué)、多普勒超聲波和超聲波心動(dòng)描記術(shù)、心電圖、腦電圖、肌電圖等等納入電子病歷之中，使得多媒體病歷成為可能。

　　未來(lái)的電子病歷系統(tǒng)，其應(yīng)包容比較完整的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)學(xué)影像，檢查檢驗(yàn)，ICU采集的數(shù)據(jù)等等，同時(shí)涵蓋病人若干年的比較完整的病歷數(shù)據(jù)，有一定的歷史積累。同時(shí)，同一個(gè)城市間的醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開(kāi)始聯(lián)網(wǎng)，形成跨醫(yī)院的城域電子病歷系統(tǒng)，各個(gè)醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無(wú)縫連接和訪問(wèn)。

　　二、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是電子病歷發(fā)展的核心

　　為什么要在電子病歷的發(fā)展中強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)?

　　丁教授以徐志摩的《再別康橋》為例，深入淺出地為我們講解了結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)對(duì)于電子病歷發(fā)展的重要性。

　　作為人，我們可以聲情并茂地朗誦這個(gè)詩(shī)歌，并與詩(shī)人之間產(chǎn)生深深的共鳴。但是計(jì)算機(jī)雖然能準(zhǔn)確地識(shí)別出詩(shī)歌中的每個(gè)字詞甚至句子，卻不能識(shí)別感情，因此，不能理解詩(shī)歌所表達(dá)的情感內(nèi)涵。

　　電子病歷(EMR)字跡清晰、容易檢索和優(yōu)化結(jié)構(gòu)，并有進(jìn)一步改善的潛力，但同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)直接輸入。

　　現(xiàn)在的電子病歷通常支持病人數(shù)據(jù)的以時(shí)間為序、以信息源和以問(wèn)題為中心的記錄方法。病歷的結(jié)構(gòu)化包含診斷、化驗(yàn)結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)，事實(shí)證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化是非常困難的。典型的例子是關(guān)于病人的病史和體檢方面的敘述，醫(yī)生們對(duì)體征的表達(dá)差異很大。因此，電子病歷的開(kāi)發(fā)首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)。要建立結(jié)構(gòu)化的、知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的病歷模型，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計(jì)算機(jī)能懂，其特點(diǎn)是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。

　　結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)采集主要涉及兩種方法：①自然語(yǔ)言處理;②結(jié)構(gòu)化方式的數(shù)據(jù)直接輸入。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與現(xiàn)有病人數(shù)據(jù)輸入規(guī)則有很大的不同，但已證明其數(shù)據(jù)更加可靠、完整。

　　所謂疾病的知識(shí)驅(qū)動(dòng)性，即要探究疾病的本質(zhì)。以心血管疾病為例，要研究疾病是如何驅(qū)動(dòng)的。如心絞痛，要弄清楚其發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，范圍大小、硝酸甘油使用效果等情況，并把這些知識(shí)驅(qū)動(dòng)性做到電腦里。因此，輸入的數(shù)據(jù)是有一定長(zhǎng)度的，規(guī)范嚴(yán)密的，與專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)詞匯匹配的，按照某種原理或者準(zhǔn)則排序的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的分類(lèi)編碼，通過(guò)類(lèi)似于元素周期表的編碼，實(shí)現(xiàn)為診斷以及醫(yī)療事件分類(lèi)。編碼系統(tǒng)的廣泛使用是決策支持系統(tǒng)發(fā)展的基本需求，

　　醫(yī)療衛(wèi)生方面的越來(lái)越多的信息需求使疾病分類(lèi)問(wèn)題越來(lái)越突出，分類(lèi)中，概念根據(jù)屬性關(guān)系有序化，在疾病的分類(lèi)中，一般考慮如下幾個(gè)方面：①解剖位置;②病因?qū)W;③形態(tài)學(xué);④功能障礙。以上每一項(xiàng)都可以作為一種分類(lèi)的依據(jù)。這種貫穿整個(gè)分類(lèi)過(guò)程的序化標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)為軸。多軸分類(lèi)系統(tǒng)同時(shí)采用多種不同的序化標(biāo)準(zhǔn)。如國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類(lèi)(ICPC)是按二軸進(jìn)行分類(lèi)，一個(gè)軸是器官系統(tǒng)，以字符形式表示;另一個(gè)軸是醫(yī)學(xué)組件，ICPC主要是針對(duì)流行病的，以這種分類(lèi)方法可以保證在社區(qū)醫(yī)療的衛(wèi)生調(diào)查中每一類(lèi)獲得充分?jǐn)?shù)量的病例。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，最常用的分類(lèi)系統(tǒng)是ICD以及ICD派生出來(lái)的分類(lèi)法。1990年，世界衛(wèi)生組織的國(guó)際健康協(xié)會(huì)采納了第十版(ICD-10)。ICD-10的核心是三特征代碼，這是國(guó)際通用報(bào)告代碼的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)。

　　以SNOMED人類(lèi)與獸類(lèi)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)為例，SNOMED支持疾病的多方面編碼。SNOMED是多軸分類(lèi)編碼系統(tǒng)，SNOMEDⅡ的代碼有7個(gè)軸，國(guó)際SNOMED有11個(gè)軸或模塊，每個(gè)軸形成一個(gè)完整的等級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)。SNOMED包含了更多的軸，旨在覆蓋所有醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。在SNOMED中的診斷包含局部解剖學(xué)代碼、形態(tài)學(xué)代碼、微生物代碼和功能代碼。確切定義一個(gè)診斷需這4種代碼復(fù)合。如疾病代碼D-13510(球菌性肺炎)等價(jià)于下列代碼的復(fù)合：①T-28000(肺部的解剖學(xué)代碼，不表示其他情況);②M-4000(炎癥的形態(tài)學(xué)代碼，不表示其他情況);③L-25116(鏈球菌性肺炎，按微生物軸)。例如肺結(jié)核(D-14800)也可用下列代碼編制：肺(T-28000)+肉芽腫(M-44000)+結(jié)核分枝桿菌(L-21801)+發(fā)熱(F-03003)。

　　通過(guò)使用所謂的復(fù)合或并列代碼，SNOMED可組合醫(yī)學(xué)概念而形成更加復(fù)雜的概念。

　　ICPC是國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類(lèi)，是兩軸系統(tǒng)。第一個(gè)軸主要是面向機(jī)體各系統(tǒng)(器官和系統(tǒng))的字母編碼，另一軸是醫(yī)學(xué)組分編碼。不僅含有診斷編碼，而且包含就診原因(RfE)、治療原因和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的代碼。

　　此外還有WHO負(fù)責(zé)的ICD國(guó)際疾病分類(lèi)，是對(duì)病歷抽象概念的原型編碼系統(tǒng)。為電子病歷系統(tǒng)特別開(kāi)發(fā)的RCC——Read臨床分類(lèi)，1990年為英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健服務(wù)部(NHS)采用。RCC 打算覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的所有范圍。分類(lèi)系統(tǒng)中的術(shù)語(yǔ)與對(duì)病人狀況的全面表達(dá)有很大差異的困難。只有借助于合適計(jì)算機(jī)程序才能解決兩者之間的差異。

　　在國(guó)際范圍內(nèi)，往往涉及多個(gè)機(jī)構(gòu)的大規(guī)模項(xiàng)目，不僅需要結(jié)構(gòu)化和明確的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語(yǔ)義交換性。編碼系統(tǒng)，如國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)、人類(lèi)和獸類(lèi)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)(SNOMED)，Read代碼和ICPC正在不斷的發(fā)展之中，宗旨是為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供國(guó)際承認(rèn)的詞匯。目前的挑戰(zhàn)是不僅要獲得結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，而且要獲得輸入數(shù)據(jù)至編碼系統(tǒng)的映射。

　　在限定的領(lǐng)域內(nèi)，語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)可與SDE結(jié)合起來(lái)，使用語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)以加快報(bào)告過(guò)程。醫(yī)生可口述編輯并及時(shí)產(chǎn)生電子報(bào)告。這些報(bào)告可立即讓其他醫(yī)生看到，且可與電子病歷集成起來(lái)。

　　分類(lèi)問(wèn)題與編碼問(wèn)題并不完全一致。分類(lèi)問(wèn)題主要關(guān)心概念的順序，主要關(guān)注邏輯上的精確性和未來(lái)使用分類(lèi)系統(tǒng)的用戶(hù)適用性。編碼問(wèn)題主要關(guān)心技術(shù)支持，必須支持編碼人員把某一事物歸屬到正確的類(lèi)別中，并以有效而可靠的方法產(chǎn)生正確的代碼。

　　三、電子病歷是醫(yī)療信息化的核心

　　隨著醫(yī)療技術(shù)和信息的迅速發(fā)展，甚至老師都很難及時(shí)掌握最新知識(shí)，但是，病人希望根據(jù)最好的理解進(jìn)行治療。然而，紙質(zhì)病歷只能被動(dòng)地供醫(yī)生決策作參考，不能主動(dòng)地提醒醫(yī)護(hù)者注意某些情況，如檢查結(jié)果異常、藥物禁忌、病人對(duì)碘或青霉素等藥物過(guò)敏，這種局限性直接影響了病人的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

　　電子病歷不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的門(mén)診或住院病歷，是真正以病人為中心的診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)公司和政府部門(mén)，對(duì)病人數(shù)據(jù)有很大的需求量，同時(shí)，發(fā)展中的醫(yī)療保健任務(wù)變得越來(lái)越復(fù)雜，醫(yī)護(hù)目的以外的對(duì)病歷數(shù)據(jù)的要求也越來(lái)越高，對(duì)電子病歷中的信息進(jìn)行二次利用，將使更多人獲益。向其他部門(mén)提供有效數(shù)據(jù)時(shí)，電子病歷通常是不可缺少的。只有在大部分醫(yī)療領(lǐng)域中病人的重要數(shù)據(jù)均能被長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，電子病歷才能發(fā)揮巨大潛力。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿(mǎn)足二次利用的需求，為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息。這也使電子病歷成為醫(yī)療信息化的核心所在。

　　采用電子病歷，可以進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測(cè)。發(fā)展和評(píng)價(jià)新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研究、人群的健康分析;可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時(shí)有效地做出決定和管理;可以支持政府部門(mén)制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、趨勢(shì)分析、病例組合分析;協(xié)助政府部門(mén)做好衛(wèi)生服務(wù)管理，如衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報(bào)告及出版物、市場(chǎng)戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理;以及在醫(yī)療單位內(nèi)部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償;為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息。

　　臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

　　從本質(zhì)上講，臨床路徑是一個(gè)原則性的，針對(duì)一般疾病的指導(dǎo)建議，不可能針對(duì)具體病人，必須將臨床路徑套用到電子病歷中，才能知道臨床路徑是否合適，是否做出了正確的診斷以及制定了合理的治療方案。

　　通過(guò)減少勞動(dòng)力需求、重復(fù)的實(shí)驗(yàn)室檢查和不合理用藥事故，以及優(yōu)化關(guān)鍵設(shè)備的調(diào)度和醫(yī)務(wù)人員的配置、減少管理上的浪費(fèi)、提高病床利用率，醫(yī)院可以從有效地實(shí)施電子病歷、計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和編碼標(biāo)準(zhǔn)中受益。

　　電子病歷和計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)通過(guò)將病人的病史與來(lái)自制藥商的相關(guān)信息進(jìn)行對(duì)照，以提示在處方中使用某種特定藥品的風(fēng)險(xiǎn)，可以大幅降低處方出錯(cuò)和發(fā)生藥物不良配伍反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，并減小對(duì)不合理用藥事故的人為影響。計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(如ICD-10)相結(jié)合，可以提高治療項(xiàng)目命名、編碼和分類(lèi)的一致性，使醫(yī)院能改進(jìn)對(duì)所有治療程序的監(jiān)督和付費(fèi)過(guò)程的監(jiān)控。

　　決策支持系統(tǒng)可根據(jù)電子病歷的數(shù)據(jù)幫助醫(yī)生決定如何采取措施。例如開(kāi)藥物處方，可運(yùn)行決策支持系統(tǒng)以核查藥物禁忌和藥物交叉反應(yīng)等情況，這就要求結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)如診斷、病歷、體檢、X線(xiàn)檢查報(bào)告都是使用自然語(yǔ)言形式，可引起表達(dá)上的無(wú)限可能性，而統(tǒng)計(jì)和決策系統(tǒng)只能處理有限的類(lèi)別。對(duì)病歷記錄的各種表達(dá)歸類(lèi)的規(guī)則必須按照客觀標(biāo)準(zhǔn)。這種對(duì)多種表達(dá)的歸類(lèi)必然意味著數(shù)據(jù)的減少。用電子病歷表達(dá)所有有關(guān)的醫(yī)學(xué)內(nèi)容而不缺失任何數(shù)據(jù)必然是可能的。因此，在這種應(yīng)用中就必須使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)。這意味著需將對(duì)象、概念、術(shù)語(yǔ)三個(gè)基本元素用于所謂的語(yǔ)義三角關(guān)系中。對(duì)象特指實(shí)際存在的事物，既可以是實(shí)物，如“胃”，也可以是抽象的，如“一個(gè)想法”。概念是由一組對(duì)象的共同屬性抽象出來(lái)的一個(gè)思維單元。術(shù)語(yǔ)為用某種語(yǔ)言表達(dá)的概念或?qū)ο蟮拿Q(chēng)。

　　四、識(shí)別自然語(yǔ)言是電子病歷發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)

　　當(dāng)我們說(shuō)“一只手提包”的時(shí)候，可以用重音和間隔告訴聽(tīng)者，我們的含義是“一只手”“提”“包”，還是“一只”“手提包”。然而計(jì)算機(jī)卻不能對(duì)此作出分辨。這就是電子病歷中的自由語(yǔ)言處理問(wèn)題。

　　潛在的臨床癥狀數(shù)量是巨大的，醫(yī)生往往會(huì)不可避免地需要記錄下他們基本知識(shí)范圍或興趣以外的有關(guān)病人的新發(fā)現(xiàn)，因此，臨床上對(duì)自由文本有著巨大的使用需求。

　　自然語(yǔ)言處理的優(yōu)點(diǎn)在于可應(yīng)用已有的自由文本。自然語(yǔ)言的最基本功能是對(duì)所用的術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生索引，這些索引可提取含有一個(gè)或多個(gè)指定術(shù)語(yǔ)的文本。然而，如檢索關(guān)鍵詞是“咳嗽”，其檢索結(jié)果不僅包含“咳嗽”，還包含“不咳嗽”。醫(yī)療專(zhuān)業(yè)詞典和語(yǔ)言結(jié)構(gòu)知識(shí)(語(yǔ)法，詞法等)有助于分析自由文本(或自然語(yǔ)言)的句子。

　　許多臨床醫(yī)生在描述反常現(xiàn)象時(shí)記載得很詳細(xì)，但對(duì)于正常現(xiàn)象他們通常用短語(yǔ)來(lái)表示，但不同醫(yī)護(hù)人員的表達(dá)方式不同。如，某醫(yī)生會(huì)用“心臟正常”表示心率正?；驔](méi)有雜音，但另一醫(yī)生可用同樣的表達(dá)方式表示沒(méi)有心室擴(kuò)大。為了數(shù)據(jù)清晰，具有一致性特點(diǎn)的常規(guī)病史采集和體檢，可使結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)程序更為有效，因此，如何識(shí)別自由語(yǔ)言，挑出有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的詞匯，去比對(duì)分析關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)自由語(yǔ)言的存儲(chǔ)和調(diào)用，對(duì)于優(yōu)化電子病歷中醫(yī)護(hù)人員的描述性記錄是很有幫助的。

　　丁教授認(rèn)為，解決這個(gè)問(wèn)題，必須要有語(yǔ)言老師的介入。在日常生活情境下，實(shí)現(xiàn)自由語(yǔ)言處理，有很大的難度;但在醫(yī)學(xué)特定環(huán)境下，這個(gè)問(wèn)題的解決也許不會(huì)那樣遙遙無(wú)期。

　　醫(yī)學(xué)方面的準(zhǔn)確編碼要求關(guān)于醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的語(yǔ)義學(xué)、同義詞及如何組合成有意義表達(dá)式等知識(shí)。例如，“胃：是一個(gè)器官”，“咳嗽：是一種癥狀”，“艾滋?。菏且环N疾病”，“呼吸困難：與呼吸短促類(lèi)似”，“疼痛：可通過(guò)定位、嚴(yán)重性、性質(zhì)、放射部位、誘發(fā)因素描述”。這些描述性術(shù)語(yǔ)還可進(jìn)一步用其他術(shù)語(yǔ)來(lái)定義。這些知識(shí)有其語(yǔ)義基礎(chǔ)，與語(yǔ)法知識(shí)結(jié)合起來(lái)，就可用于作出醫(yī)學(xué)上有意義的語(yǔ)句解釋。例如，即使“咳嗽”和“痰”這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)在文中被其他幾個(gè)單詞分隔開(kāi)來(lái)，自由語(yǔ)言也可以把它們聯(lián)系起來(lái)，因?yàn)?ldquo;痰”是“咳嗽”的描述性術(shù)語(yǔ)之一。

　　五、推動(dòng)電子病歷發(fā)展的關(guān)鍵因素是全民醫(yī)保

　　推廣電子病歷，最終會(huì)使醫(yī)院獲益，也會(huì)使電子病歷的提供廠商獲得利潤(rùn)。2009年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》(ARRA)，該法案包含了某些針對(duì)醫(yī)療行業(yè)IT的專(zhuān)門(mén)規(guī)定。用奧巴馬總統(tǒng)的話(huà)來(lái)說(shuō)，該法案的目標(biāo)是“確保美國(guó)每一個(gè)醫(yī)生的辦公室和醫(yī)院都采用先進(jìn)的技術(shù)和電子病歷，使我們能夠簡(jiǎn)化手續(xù)，防止醫(yī)療錯(cuò)誤，并幫助每年節(jié)約數(shù)十億美元1。從2011年開(kāi)始，《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》將為醫(yī)院和醫(yī)生提供370億美元的資金，幫助其“有意義地使用”電子病歷，而到2015年還不能這樣做的醫(yī)院和醫(yī)生將被處以罰款。

　　我國(guó)政府的新醫(yī)改中，也將醫(yī)療信息化作為醫(yī)改的四梁八柱之一加以大力推動(dòng)。

　　看似醫(yī)院、企業(yè)以及政府都是醫(yī)療信息化的背后推手。

　　丁教授卻肯定地告訴我們：“真正推動(dòng)醫(yī)療信息化，推動(dòng)電子病歷發(fā)展的關(guān)鍵因素，是市場(chǎng)需求，而這個(gè)市場(chǎng)需求就是全民醫(yī)保。”

　　推進(jìn)全民醫(yī)保，首先就要大幅度降低醫(yī)療費(fèi)用，要避免不必要的浪費(fèi)，把有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)用在刀刃上。實(shí)施臨床路徑和單病種核算是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段，而這些一定要有電子病歷的支持。

　　病人的所有醫(yī)療記錄都以電子格式存儲(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以互換信息，醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院管理人員和病人都能更廣泛地獲得和使用這些信息。這種可見(jiàn)性使臨床醫(yī)生能對(duì)病人的病史有更完整的了解，并減少對(duì)重復(fù)檢查的需要，而重復(fù)檢查可能會(huì)影響醫(yī)療的質(zhì)量、成本和速度。

　　電子病歷系統(tǒng)使臨床醫(yī)師和其他醫(yī)院?jiǎn)T工可以在線(xiàn)獲得病人數(shù)據(jù)和決策支持。計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入，要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士和其他老師，在對(duì)病人提供服務(wù)、檢查或用藥時(shí)，必須遵守一系列規(guī)定的程序。電子病歷系統(tǒng)與臨床決策支持工具和更嚴(yán)格的編碼分類(lèi)相結(jié)合，不僅可以拓寬醫(yī)療信息的獲得渠道，而且可以充當(dāng)一種強(qiáng)制性媒介，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序和最佳醫(yī)療實(shí)踐的采用，減少醫(yī)療失誤，對(duì)病人健康帶來(lái)更好的結(jié)果，同時(shí)還能改善醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況。

　　隨著電子病歷的廣泛使用，保險(xiǎn)企業(yè)在其中也是利益攸關(guān)。保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)并宣傳推廣有效的醫(yī)療方法和用藥處方的能力，將成為它們?cè)鲞M(jìn)患者健康和削減治療成本的重要手段，采用先進(jìn)的分析工具對(duì)電子病歷進(jìn)行分析，保險(xiǎn)企業(yè)可確保他們的網(wǎng)絡(luò)只使用經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)驗(yàn)證并且經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。

　　在中國(guó)，對(duì)于政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，電子病歷對(duì)于控制社會(huì)總體醫(yī)療成本，消除過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療的好處也將是顯而易見(jiàn)的。

　　可以說(shuō)，民眾渴望實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平，提升醫(yī)療可及性的愿望，以及政府和保險(xiǎn)公司希望在提供最廣泛的醫(yī)療同時(shí)，有效控制醫(yī)療成本，消除浪費(fèi)的愿望和在一起，構(gòu)成了強(qiáng)有力的社會(huì)需求，推動(dòng)電子病歷的迅猛普及。

　　小結(jié)：

　　電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作。電子病歷系統(tǒng)的可預(yù)見(jiàn)的最終發(fā)展目標(biāo)就是在中央政府的支持下建立全國(guó)范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，并成立全國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)中心。數(shù)據(jù)中心將涵蓋所有公民的從胎兒檢查，出生到死亡的所有的病歷數(shù)據(jù)，是國(guó)家非常重要的戰(zhàn)略信息資源。

　　政府可以使用這個(gè)國(guó)家電子病歷數(shù)據(jù)中心可以隨時(shí)準(zhǔn)確的獲得全體國(guó)民詳細(xì)的病歷和體質(zhì)資料，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層決策提供了堅(jiān)實(shí)的參考依據(jù)。