2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：尿路結(jié)石例題

　　2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：尿路結(jié)石例題 $lesson$

　　病例摘要： 男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月。

　　3個(gè)月前，右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1個(gè)月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，腹部平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史。

　　查體：發(fā)育正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛、叩痛(十)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛。

　　輔助檢查：血常規(guī)正常，尿pH 5.O，尿蛋白(十)，RBC30～50/HP，WBC 2～4/HP，血肌酐141umol/L，尿素氮8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24小時(shí)尿酸定量1260rng(正常<750mg)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄.未見(jiàn)結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2～1.5cm。左腎未見(jiàn)異常。膀胱鏡檢查正常。右側(cè)逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注人造影劑在受阻水平有一2.6cm×l.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)，右腎積水，腎功能輕度受損。

　　診斷依據(jù)是：

　　(1)右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史;

　　(2)右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛;

　　(3)B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管L5水平有充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張;

　　(4)血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH值5.0。

　　2.鑒別診斷

　　(1)輸尿管腫瘤：多有無(wú)痛性肉眼血尿病史。

　　(2)闌尾炎：多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

　　(3)尿路感染：多伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀。

　　3.進(jìn)一步檢查

　　(l)CT檢查：與輸尿管腫瘤鑒別。

　　(2)輸尿管鏡檢查：可明確診斷。

　　4.治療原則

　　(1)B超定位下行ESWL治療，或輸尿管鏡下取石碎石術(shù)。

　　(2)輸尿管切開(kāi)取石(腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù))。

　　(3)術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施。