2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)：尿生成的調(diào)節(jié)

　　尿生成的調(diào)節(jié) $lesson$

　　腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

　　(一)小管液中溶質(zhì)的濃度

　　由于小管液中溶質(zhì)濃度升高，小管液滲透壓增大，使水的重吸收減少，導(dǎo)致尿量增多，NaCL排出也增多的現(xiàn)象，稱為滲透性利尿。例如，糖尿病人的多尿和甘露醇的利尿原理。

　　球-管平衡

　　無(wú)論腎小球?yàn)V過率如何變化，近球小管的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%

　　生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水部會(huì)受腎小球?yàn)V過率的增加而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)

　　管-球反饋?zhàn)陨碚{(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一

　　當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加，經(jīng)過致密斑血流量增加，發(fā)出信息后，使血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)

　　當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率減少，經(jīng)過致密斑血流量減少，發(fā)出信息后，使血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)

　　生理意義：反饋調(diào)節(jié)，保持腎血流量，以及腎小球?yàn)V過率與小管液流量的相對(duì)恒定

　　(二)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　1.腎交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放去甲腎上腺素，使尿量減少原因如下：

　　(1)對(duì)腎血管作用

　　激活腎臟血管平滑肌的a受體，引起腎血管收縮，入球小動(dòng)脈收縮作用大于出球小動(dòng)脈收縮，血流阻力增大，血流量減少，毛細(xì)血管灌注壓下降，濾過降低

　　(2)對(duì)球旁器的作用

　　激活B受體，使球旁器中的近球細(xì)胞釋放腎素，再引起血管緊張素II 和醛固酮量增加，增加對(duì)鹽和水的重吸收

　　(3)對(duì)腎小管的作用

　　直接支配腎小管，促進(jìn)腎小管(主要是近端)對(duì)NaCL和水的重吸收。

　　人體在進(jìn)行劇烈勞動(dòng)或發(fā)生大失血、嚴(yán)重缺氧等病理情況下，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎血管收縮，使腎血流量減少，引起腎小球率過率降低，尿量減少。

　　2.抗利尿激素即血管升壓素，由下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，儲(chǔ)存于神經(jīng)垂體，當(dāng)作用于遠(yuǎn)曲小管與集合管上皮細(xì)胞的V2受體時(shí)，通過G蛋白-AC-cAMP途徑激活蛋白激酶A，使上皮細(xì)胞內(nèi)含水孔蛋白AQP-2的小泡鑲嵌在上皮細(xì)胞的管腔膜上，形成水通道，增加管腔膜對(duì)水的通透性，從而引起抗利尿作用。

　　生理作用是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少，發(fā)揮抗利尿作用，增加髓袢升支對(duì)鹽的主動(dòng)重吸收及內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性，提高細(xì)胞間液的滲透濃度，為尿液濃縮創(chuàng)造條件

　　調(diào)節(jié)分泌的因素：血漿晶體滲透壓升高和循環(huán)血量減少是引起抗利尿激素分泌的有效刺激。

　　(1)血漿晶體滲透壓

　　機(jī)體大量出汗，嚴(yán)重失水時(shí)，晶體滲透壓增高，抗利尿激素分泌增多，使對(duì)水重吸收增加，尿液濃縮和尿量減少

　　水利尿：大量飲清水后，晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，對(duì)水重吸收減少，尿量增多

　　(2)循環(huán)血量(血容量)

　　循環(huán)血量增多時(shí)，可刺激心肺感受器，反射性抑制釋放抗利尿激素，尿量增多，使循環(huán)血量恢復(fù)

　　大量失血可導(dǎo)致循環(huán)血量減少，容量感受器受到牽張刺激減小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水重吸收增多

　　(3)其他：動(dòng)脈血壓升高可通過刺激通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射性抑制抗利尿激素的釋放，血管緊張素II可刺激其分泌。心房鈉尿肽抑制抗利尿激素的分泌

　　3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

　　醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，

　　生理作用：保Na+、水，排K+，對(duì)維持體內(nèi)鈉離子含量的相對(duì)穩(wěn)定及維持細(xì)胞外液量和循環(huán)血量的相對(duì)穩(wěn)定很重要。

　　血管緊張素II對(duì)尿生成有調(diào)節(jié)作用，主要有：

　　刺激醛固酮的合成和分泌;直接刺激近端小管對(duì)NaCL的重吸收;刺激神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素

　　醛固酮分泌調(diào)節(jié)：

　　(1)腎素-血管緊張素系統(tǒng)

　　醛固酮分泌受血管緊張素II 和III 的調(diào)節(jié)。血管緊張素II由血管緊張素I轉(zhuǎn)化，血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素I 受到腎素的調(diào)節(jié)。

　　腎素分泌調(diào)節(jié)：

　　1)腎內(nèi)兩種感受器：入球小動(dòng)脈的牽張感受器和致密斑感受器。前者感受入球小動(dòng)脈血壓改變，后者感受小管液中NaCL含量的變化。動(dòng)脈血壓降低時(shí)對(duì)牽張感受器刺激減弱，腎素釋放增多，同時(shí)致密斑中NaCL含量減少，刺激其釋放腎素增多。

　　2)神經(jīng)調(diào)節(jié) 受到交感神經(jīng)支配，釋放去甲腎上腺素，作用B受體，刺激腎素釋放

　　3)體液調(diào)節(jié)， 腎上腺素和去甲腎上腺素，生成PGE2 和PGI2 可直接刺激釋放腎素，血管緊張素II ，抗利尿激素，心房鈉尿肽，內(nèi)皮素和一氧化氮可抑制腎素釋放。

　　(2)血[K+]和血[Na+]改變：-醛固酮系統(tǒng)興奮以及血[K+]升高或血[Na+]降低均可刺激醛固酮分泌。相反，受到抑制，對(duì)血[K+]改變比[Na+]敏感。

　　(尿液生成的基本過程

　　1.腎小球的濾過作用生成原尿。

　　2.腎小管和集合管的重吸收作用。

　　3.腎小管和集合管的分泌和排泄作用。

　　影響終尿生成的因素

　　1.腎小管中溶質(zhì)濃度是影響腎小管和集合管重吸收的重要因素。糖尿病患者血糖升高，超過腎糖閾時(shí)小管內(nèi)糖濃度增高，妨礙水分重吸收，形成多尿，這稱為滲透性利尿，甘露醇利尿原理也如此。

　　2.抗利尿激素是調(diào)節(jié)尿量的重要激素，能增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，使尿量減少。引起抗利尿激素分泌的有效刺激有：血漿晶體滲透壓升高，循環(huán)血量減少，動(dòng)脈血壓降低，痛刺激等。當(dāng)大量出汗，嚴(yán)重嘔吐或腹瀉時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，尿量減少。大量飲水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，尿量增多，稱為水利尿。

　　下丘腦病變導(dǎo)致抗利尿激素合成，釋放障礙時(shí)，出現(xiàn)尿崩癥。

　　3.醛固酮也是調(diào)節(jié)尿量的重要激素。

　　(1)生理作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+、Cl-、水的重吸收，同時(shí)促進(jìn)K+分泌。

　　(2)分泌的調(diào)節(jié)：

　?、倌I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：

　　循環(huán)血量減少分別通過興奮入球小動(dòng)脈牽張感受器、致密斑感受器、交感神經(jīng)，使近球細(xì)胞腎素分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素增加含量增加，刺激醛固酮分泌。醛固酮發(fā)揮保鈉排鉀的作用。

　　②血K+濃度升高(主要刺激因素)或血Na+濃度降低，均可刺激醛固酮分泌。

　　4.心鈉素，甲狀旁腺激素也能影響物質(zhì)的重吸收。

　　5.球―管平衡：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動(dòng)。

　　尿液的濃縮和稀釋

　　腎髓質(zhì)高滲梯度的存在是尿濃縮的動(dòng)力，抗利尿激素的作用是濃縮的條件。

　　1.外髓滲透壓梯度主要是由于升支粗段NaCl的主動(dòng)重吸收形成，在此通過Na+―K+―2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)發(fā)揮作用。

　　2.內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成與尿素的再循環(huán)和Na+重吸收有關(guān)。

　　3.直小血管有保持髓質(zhì)高滲梯度穩(wěn)定的作用，因?yàn)榻M織液進(jìn)入血管升支的水量超過降支喪失的水量，所以水可隨血流返回體循環(huán)。 )