2011醫(yī)師實(shí)踐技能考試重點(diǎn)：胸痛

　　2011醫(yī)師實(shí)踐技能考試重點(diǎn)：胸痛 $lesson$

　　一、基本知識

　　(一)概述

　　1.各種炎癥或理化因素刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞引起胸痛

　　2.最常見的原因是心臟疾病引起的胸痛。

　　3.大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要來自于肋問神經(jīng)和隔神經(jīng)。

　　4.肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實(shí)質(zhì)有嚴(yán)重病變也可沒有胸痛發(fā)生。

　　(二J常見病因

　　1.胸壁疾?。貉装Y、骨折、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、腫瘤浸潤等。

　　2.心臟與大血管疾?。盒募?、心包、冠狀血管、二尖瓣或主動脈瓣的病變，主動脈瘤、肺栓塞及神經(jīng)官能癥等。

　　3.呼吸系統(tǒng)疾病：炎癥、腫瘤、氣胸

　　4.縱隔及食管疾?。嚎v隔氣腫、腫瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

　　5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等可引起牽涉性胸痛。

　　(三)臨床特點(diǎn)

　　1. 年齡：青壯年(胸壁疾病、心肌病)，老年(心絞痛、心肌梗死)

　　2. 部位：①胸壁疾病所致胸痛：疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，有壓痛;②胸膜性胸痛：胸痛和呼吸有關(guān)深吸氣時加重;③心絞痛胸痛：胸骨后方或心前區(qū)，可放射到左肩及左臂內(nèi)測;④帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎沿肋間神經(jīng)分布。

　　3. 性質(zhì)：刀割樣(帶狀皰疹)、燒灼樣(食管病變)、絞窄樣(心絞痛)、撕裂樣(主動脈夾層動脈瘤)、放射狀(可向頸部、上臂或背部放射)、銳痛(胸膜炎)、刺痛(心包炎、肺栓塞)、悶痛(心絞痛、腫瘤)等

　　4. 影響因素：心絞痛可由勞累、體力活動、精神緊張等誘發(fā)，心肌梗死持續(xù)不緩解，胸膜炎胸痛呼吸咳嗽加劇屏氣時減輕或消失，食管疾病服用抗酸藥或促動力藥后緩解。

　　二、病史采集要點(diǎn)

　　(一)現(xiàn)病史

　　1.胸痛本身

　　(1) 胸痛的發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時問和緩解方式等。

　　(2) 縱隔性胸痛發(fā)生部位、性質(zhì)和放射特點(diǎn)的詢問有助于心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層的診斷。

　　2.伴隨癥狀與臨床意義環(huán)球網(wǎng)校

　　(1)伴吞咽困難：反流性食管炎。

　　(2)伴咳嗽或咯血：肺部炎癥、腫瘤、結(jié)核。

　　(3)伴呼吸困難：重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、過度換氣癥。

　　(4) 伴發(fā)熱：肺臟和胸膜的炎癥，也見于肺栓塞、急性心肌梗死

　　3.診療經(jīng)過

　　(1) 是否曾到醫(yī)院檢查，如血、尿常規(guī)，胸片，ECG、24小時心電圖監(jiān)測、UCG。

　　(2) 治療及用藥情況，療效如何。疑診心絞痛時詢問舌下含硝酸甘油對疼痛的緩解效果。

　　4.患病以來的一般情況問診。

　　(二)相關(guān)既往及其他病史

　　1.既往有無肺部疾病(肺結(jié)核、腫瘤)，高血壓，冠心病，消化系統(tǒng)疾病史，有無深靜脈血栓形成病史，有無外傷史。藥物過敏史。

　　2.個人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習(xí)慣。家族遺傳病史。

　　三、例題

　　簡要病史：男性，65歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時。高血壓病史15年。

　　本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相關(guān)的病史采集應(yīng)包括：

　　(一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 環(huán) 球網(wǎng)校整理

　　(1) 發(fā)病誘因。

　　(2) 胸痛的程度、范圍、性質(zhì)，有無放射，疼痛是否呈持續(xù)性，有無緩解。以前有無類似發(fā)作。

　　(3) 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，有無出汗、發(fā)熱、心悸、暈厥等。

　　(4) 有無呼吸困難、咯血，有無發(fā)紺。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1) 是否到醫(yī)院就診做過哪些檢查。

　　(2) 是否曾使用硝酸甘油等治療，效果如何。

　　(二)相關(guān)病史

　　1.有無藥物過敏史。

　　2.相關(guān)病史：高血壓病的具體情況(最高血壓、有無治療及療效)，有無冠心病、糖尿病、高血脂、有無煙酒嗜好。